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À quand les vraies réformes, Madame Buzyn !

Notre ministre obtient la moyenne pour ses 6 premiers mois de mandat selon le sondage organisé par le Quotidien du Médecin. Cette note est sans doute à la mesure de sa prudence dans la gestion des affaires courantes. Mettons-nous à rêver, à rêver d’un ministre qui prenne à bras le corps les problèmes de notre système de soins aujourd’hui à bout de course. Proposons-lui aujourd’hui un des grands chantiers prioritaires : unifier la gouvernance de la santé et mettre au centre du système les soins primaires.
Nous souffrons d’une gouvernance à deux têtes. D’un côté le secteur hospitalier sous la tutelle de l’État, de l’autre la médecine de ville régulée par la sécurité sociale, par un régime de conventions. Pour Didier Tabuteau, « L’absence d’unité de direction est, depuis trois décennies, le mal endémique du système. Le système de santé est un bolide à double commande, piloté par deux conducteurs qui n’ont pas les mêmes objectifs »[1]. On comprend que ville et hôpital communiquent comme des caissons étanches.
D’un côté, l’axe ministère-hôpital, où domine le dirigisme administratif, de l’autre la médecine libérale. Médecine libérale représentée par le corps des généralistes, les spécialistes et les cliniques privées.
L’architecture de notre système privilégie une offre de soins essentiellement technique et occulte les autres approches de la santé. L’hôpital y occupe une place centrale, il est vrai que dans l’imaginaire collectif l’hôpital, temple de la technique médicale, incarne la toute-puissance de la médecine.
Cette architecture ne permet pas de faire face aux grands enjeux de santé. Les variables de milieu, la consommation alimentaire, l’éducation, les revenus familiaux, on le sait, agissent plus sur le taux de mortalité que la consommation de soins. Malgré le progrès médical et technologique les inégalités d’accès aux soins persistent et se creusent en France de façon plus marquée que dans les autres pays européens. Les meilleurs résultats sont obtenus dans les pays qui ont privilégié les soins de santé primaires, ainsi la Grande-Bretagne et les pays nordiques. 
C’est quoi les soins primaires ? C’est d’abord une organisation des soins qui met le généraliste en première ligne pour jouer le rôle de gardien de la porte d’entrée du système (c’est le gate-keeper des anglais). Mais c’est aussi toute une philosophie du soin qui mobilise la population pour favoriser les connaissances et les comportements de prévention. Ce sont aussi de nouvelles structures comme les réseaux de soins qui développent une synergie médico-sociale orchestrée par le généraliste. Les réseaux gérontologiques ont été créés il y a plus de 20 ans. À côté des réseaux gérontologiques, d’autres réseaux sont apparus dans le paysage médico-social : réseau diabète, réseau addiction, réseau dyslexie et réseau de soins palliatifs, également les SAMSAH (Service d’accompagnement médico-social pour adulte handicapé). C’est au Canada avec les expériences de médecine communautaire que cette philosophie du soin a pris sa forme le plus achevée. 
Dans notre système, ces dispositifs ont encore une place trop marginale. Par ailleurs, notre médecine générale n’a ni la place, ni les moyens de jouer son rôle. Elle n’est pas en lien direct avec le ministère. Il n’existe pas, en effet, de direction ou de bureau en charge de la médecine générale au sein du ministère. 
Ce sont ces dispositifs qu’il faut soutenir, développer si nous voulons enrayer la dégradation de nos indicateurs de santé. Mais notre atavisme bureaucratique nous reconduit à chaque fois à préférer des structures administratives.  La loi HPST a parachevé le processus de dirigisme étatique et centralisateur au niveau des ARS. Avec elle, les ARH qui étaient des groupements d’intérêt public sont devenues les ARS entièrement sous tutelle du ministère. L’État, au moyen des ARS, a pris juridiquement et symboliquement l’ascendant sur l’ensemble des structures du système de santé. Les ARS rassemblent en effet une douzaine d’anciens services publics sanitaires. Ces ARS entretiennent un stock pléthorique de fonctionnaires, qui, souvent, à défaut d’une fonction précise, produisent de la norme pour justifier leur présence. 
Comment dans ces conditions affronter le nouveau statut épidémiologique dominé par les maladies chroniques qui ont essentiellement des causes comportementales ? 
Est-il possible de retourner une situation dont les racines remontent si loin dans notre histoire ? La fracture entre la médecine de ville et l’État s’est produite le 30 novembre 1927, date de la proclamation de la médecine libérale. Ce jour-là les médecins ont fait de l’autonomie leur maître mot et ont mis toutes les libertés de leur côté, liberté d’installation, de prescription…
L’hégémonie de l’hôpital coïncide avec l’arrivée du Général de Gaulle en 1958. L’État publie trois ordonnances qui vont servir de socle aux évolutions futures. La troisième ordonnance est restée dans les esprits. Inspirée par le professeur Robert Debré, la réforme hospitalo-universitaire impose le temps plein aux médecins des hôpitaux universitaires et les oblige à consacrer la totalité de leur temps aux soins, à l’enseignement et à la recherche. À compter de cette date, nos élites médicales se trouvent entièrement incorporées à la structure hospitalière. Avec cette ordonnance, l’hospitalo-centrisme était né. Et nous continuons obstinément dans cette voie.
Notre ministre aurait-elle cette vision qu’il lui serait bien difficile d’entreprendre une refondation de notre système de soins ! Courage Madame Buzyn, il reste beaucoup à faire.
 
[1] D. Tabuteau, Démocratie sanitaire, p.191.

Laurent Vercoustre

5 Commentaires

  1. Excellent billet ! J’ai écrit des posts dont le fond rejoint totalement vos propos, mais en bien plus brouillon, chapeau bas pour la clarté de votre exposé !
    Je commence à croire que la volonté de La Rem de vouloir partir d’expérimentations de terrain associant les citoyens ( alors patients) est l’an clef de transformation de notre système de santé … les freins, l´hospitalocentrisme et la pléthore de fonctionnaires administratifs ne permettant pas une réforme pilotée par le haut… c’est donc d’en bas que doit venir le changement, et l’efficience de ces changements essaimera tout naturellement… pour permettre ces expérimentations de terrain il faudra bien évidemment quand même un soutien fort du ministère … ce sera long mais l’évidence finira peut être par s’imposer ? ( avant que notre système aille dans le mur et que nus soyons obligés d’arbitrer entre le remboursement de tel ou tel traitement anticancéreux?…): c’est l’enjeu en tout cas !

    • Merci pour votre réaction. D’autant que vous êtes le seul à avoir réagi à ce billet. La plupart de nos concitoyens pensent encore (comme un rapport de l’OMS leur avait chanté dans les années 2000) que nous avons l’un des meilleurs système de soins au monde. Alors qu’il est en réalité en passe de devenir le plus exécrable (au moins parmi les pays de l’OCDE). Mais il faut être réaliste et n’attendre aucune réforme structurelle réelle, de la part de nos dirigeants politiques. Pourquoi? parce que c’est la France, et qu’il y a longtemps qu’il ne faut plus attendre courage et intellect de la part de nos politiques.Et aussi parce que les vrais réformes viennent toujours d’en bas, elles se font contre le pouvoir qui ne fait qu’incarner, reconduire sans cesse les représentations, les forces que précisément il s’agit de renverser. Il ne faut pas s’attendre à une vrai réforme de l’hôpital, mais à une suprême ruse de l’histoire, pour le faire disparaître, cette ruse c’est le pourrissement de l’institution, sa lente décomposition. On va peu à peu voir l’hospitalisation privé reprendre le prestige qu’elle avait progressivement perdu après les ordonnances de 58. Il faut dire que l’absence de toute évaluation garantissant la compétence des praticiens hospitaliers qui y exercent fait de l’hôpital public un des pires fléaux de notre santé publique ( la mortalité les erreurs thérapeutiques de l’hôpital tuent plus que le cancer du sein et les accidents de la route réunis. Par ailleurs on assiste à une privatisation insidieuse de l’hôpital avec les médecins intérimaires..

  2. Excellent billet ! J’ai écrit des posts dont le fond rejoins totalement vos propos, mais en bien plus brouillon, chapeau bas pour la clarté de votre exposé !
    Je commence à croire que la volonté de La Rem de vouloir partir d’expérimentations de terrain associant les citoyens ( alors patients) est l’an clef de transformation de notre système de santé … les freins, l´hospitalocentrisme et la pléthore de fonctionnaires administratifs ne permettant pas une réforme pilotée par le haut… c’est donc d’en bas que doit venir le changement, et l’efficience de ces changements essaimera tout naturellement… pour permettre ces expérimentations de terrain il faudra bien évidemment quand même un soutien fort du ministère … ce sera long mais l’évidence finira peut être par s’imposer ? ( avant que notre système aille dans le mur et que nus soyons obligés d’arbitrer entre le remboursement de tel ou tel traitement anticancéreux?…): c’est l’enjeu en tout cas !

  3. Très très vaste projet, cher Laurent !
    Je ne pense pas que les changements administratifs puissent avoir beaucoup d’efficience…
    Économiquement 75% des dépenses de santé sont gérés par la sécurité sociale et 25% par les personnes (ménages) ou leurs mutuelles. Si ce ratio passait à 70/30 puis à 65/35 on pourrait dire à un patient, vous pouvez faire cet examen ( jugé redondant) à votre charge ! Ce levier financier serait à mon avis le plus efficace pour améliorer la pertinence des traitements ou des actes.
    Amitiés

    • Merci cher Jacques pour cette réaction, mes suggestions sont j’en ai conscience bien trop ambitieuses, notre culture en santé publique est en retard de quelques décennies par rapport à des pays comme le Danemark, la Norvège, la Suède, le Canada…le réflexe santé est encore absent en France et l’esprit de la déclaration d’Adélaide de l’OMS en 2001 n’a pas essaimé dans notre pays, il faut regarder plus loin que les actes, les remboursements, et faire éclore en France une vraie culture de santé publique.

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