« L’augmentation du nombre de déclarations se confirme[…]et c’est une bonne nouvelle,. » s’est félicitée la Haute Autorité de Santé (HAS) dans un article du QDM. Il s’agit des déclarations « d’évènements indésirables »
Soulignons d’abord que ces évènements indésirables ont un coût non négligeable. Rares et déjà anciennes sont les études à leur sujet. En 2007, neuf événements indésirables ont été sélectionnés et leur coût calculé : il s’élève 682 millions d’euros. Aux USA près de 100 000 Américains meurent chaque année à cause d’événements indésirables associés aux soins (EIS) – pour lesquels le coût est estimé à près de 29 milliards de dollars par an.
Qu’est-ce qu’un évènement indésirable? Voici la définition de la HAS : « Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) sont l’ensemble des dysfonctionnements – des erreurs parfois – qui impactent négativement le parcours du patient alors qu’ils sont évitables pour la majorité d’entre eux. Qu’il s’agisse d’une prise en charge défectueuse, d’une erreur d’identité, d’un accident médicamenteux… Ils sont définis comme des événements défavorables pour le patient, ayant un caractère certain de gravité et associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention. »
Que penser de cette définition ? La phrase assez longue trahit une certaine difficulté à énoncer une définition précise. Le mot dysfonctionnement évoque une certaine durée donc une répétition de l’évènement qui perd ainsi son caractère imprévu, inhabituel. Par ailleurs, on est surpris que celle-ci ne concerne que le versant des faits sans qu’il ne soit jamais question de l’acteur de ces faits. L’acteur des faits, son rôle, sa responsabilité sont occultés.
Je suis donc allé voir le site internet de la HAS. La question des EIAS (évènement indésirable associé aux soins) occupe un espace important d’autant que ceux-ci sont évalués annuellement..
On apprend que des procédures complexes, intitulés les REX ( retour d’expérience) ont été mises en place pour analyser les EIAS. Voici une définition d’un REX : « Technique de recherche approfondie des facteurs contributifs d’une défaillance basée sur un protocole d’analyse formalisée, d’inspiration clinique, garantissant une enquête systématique, exhaustive et efficace, non culpabilisante, réduisant le risque d’explication simpliste et routinière. » Cette définition souffre d’un manque de clarté. Et pour l’ensemble des textes on est surpris par une discursivité qui revêt un aspect procédurale mais qui ne dépasse jamais le registre du descriptif, de la réflexion de bon sens, voir de l’évidence ou encore du vœu pieu. Bref un discours tautologique.
Voici un exemples:
« communiquer en échangeant les enseignements tirés de l’analyse est indispensable pour permettre la progression des professionnels et des organisations.
Ou encore, voici des recommandations pour l’analyse des EISA
1- Les EIAS sont détectés par les professionnels.
2- Les EIAS à analyser sont sélectionnés.
3- L’épisode de soins du patient est identifié.
4- Les faits recueillis sont ordonnés chronologiquement.
C’est maintenant qu’il faut aller au cœur du problème. En effet tout ce discours sécuritaire est inspiré par un penseur James Reason, psychologue, professeur de psychologie à l’université de Manchester, et dont la formule « l’erreur est inséparable de l’intelligence humaine » est au cœur de sa philosophie. Il soutient par ailleurs que la structure doit s’affranchir de la culture du blâme et promouvoir une culture positive de l’erreur : « L’approche positive de l’erreur conçoit les erreurs et les dysfonctionnements comme des opportunités d’amélioration et non comme des fautes dues à un coupable qu’il convient de sanctionner. » C’est cet état d’esprit qui anime les auteurs de ces recommandations. On comprends mieux pourquoi la définition de l’EIAS n’est pas rapportée à une personne humaine. La HAS ne distingue pas dans le terme « évènement » les catégories de la faute, de l’erreur ou de l’accident. Or la faute n’est pas l’erreur et l’erreur n’est pas l’accident. Certes on peut comprendre que la HAS cherche à rapporter l’´EIAS à des causalités multiples qui auraient pesé sur le responsable de l’EIAS expliquant son comportement. Cette recherche est tout à fait louable, mais peut-être doit-elle intervenir dans un second temps quite à en rester d ´abord dans la pratique aux catégories de la faute et de l’erreur..La faute étant examinée dans un cadre juridico-assuratiel et l’erreur dans un cadre juridico-administratif.
Il faut dire enfin que le discours de la HAS sur les EIAS est parfaitement cohérent avec le discours qualité qui préside à l’hôpital public en France. Mais je ne vais pas ouvrir ce dossier sur lequel je me suis souvent exprimé.[1]
Juste un dernier mot, j’ai rapporté au début de ce billet la satisfaction de la HAS devant l’augmentation des déclarations des EIAS. Certes, on comprend bien que la HAS voit dans cette augmentation une sensibilité accrue au EIAS, mais la finalité ultime de ces déclarations n’est-elle pas de démontrer leur capacité préventive et en définitive…..chut…. de faire baisser ces déclarations !!
Bonjour Docteur. je viens à peine de lire votre billet fort intéressant et il m’a fait pensé à ma propre mésaventure de patient … impatient ( je rappelle que je ne suis pas professionnel de santé , juste un « candide » curieux) : Il y a maintenant un dizaine d’années, lorsque j’avais arrêté les Statines que me faisait généreusement ingurgiter mon cardiologue de l’époque à qui je rapportais régulièrement ,les horribles et dévastateurs effets secondaires de son traitement destiné à faire baisser mon taux de cholestérol ( alors que j’en avais très peu comme aujourd’hui) , je lui avais demandé de faire un signalement à la Pharmacovigilance. Il avait réfuté prétextant que » ça n’a rien à voir »; je ne l’a pas demandé à mon MT de l’époque que je connaissais bien et que je respectais, redoutant un nouveau refus , alors je l’a fait de mon Chef sur un site dédié.
« Soigné » pour une coronaropathie, artère coronaire totalement bouchée et calcifiée ( due à un petit défaut familial à ce niveau je l’a su plus tard)mais aux collatérales très développées,
j’ai eu par un retour courrier du Service Hospitalier qui se chargeait de la transmission au service adéquat, une copie de leur rapport … J’ai cru que celui concernait une autre personne s’il n’y avait eu mon nom car j’avais rapetissé de 1m90 à 1m80, de 130 kgs à 10 kgs mais surtout que j’avais un Stent dans le palpitant alors que c’était impossible ;! Bref, nonobstant ces erreurs, et l’oubli du diabète induit par les statines au bout de 2 ans, rien ne correspondait et un coup de fil échangé avec le médecin médecin rédacteur de la transmission, ce rapport m’avait été transmis par erreur par la secrétaire (je la plains encore aujourd’hui) mais que son service m’aviserait de la délcaration sur le Dabète ont j’attends le résulta encore aujourd’hui.Alors à quel médecin ce service s’est-il adressé pour se permettre de transformé autant ma déclaration;
peut-on avoir réellement confiance aux Services dédiés et pour ceux qui en signalent les biais volontaires ou non, s’en référer aux mésaventures scandaleuse du Dr Amine UMLIL.
Sur un sujet voisin mais qui a toujours trait aux effets indésirables et plus encore aux obligations vaccinales de des soignants quels sont les grands médias qui en parlent , Voyez ceci :
https://nouveau-monde.ca/aveux-de-lema-lagence-lache-les-gouvernements/ et les gouvernements font les canards muets la dessus.
Vaccinoprudent, je me suis renseigné sur ce vaxx Covid : inefficace, n’empêchant pas la transmission et aux effets indésirables horrible que la plupart des médecins refusent d’admettre et de signaler, enfin il n’a jaùais un d’AMM par l’EMA :https://nouveau-monde.ca/aveux-de-lema-lagence-lache-les-gouvernement » la « vaccination obligatoire » contre le Covid-19 était une utilisation illégale hors AMM »
et pour terminer sur un sourire ou un pleur :
https://twitter.com/verity_france/status/1734163877045121477
Dons tous les cas, Joyeux Noêl et Bonne Année qui vient.
Toujours aussi passionnantes vos réactions, cher Inoxidable, je vais lire tout cela avec attention, merci pour toutes ces précieuses informations qui me sont bien utiles !!
En tant que chirurgien orthopédiste exerçant en clinique privé,j’ai participé pendant presque dix ans à la déclaration d’EIS porteurs de risques. J’ai été progressivement de plus en plus intéressé par cet exercice. Contrairement à l’EIG ( Évenement indésirable grave) ces événements étaient survenus mais avaient été identifiés et des mesures prises, par exemple comme la mise en évidence de la non stérilisation d’une des boîtes avant la pose d’une prothèse de genou. L’organisme ORTHORISQ était chargé de collecter et investiguer ces EPR et tous les ans nous avions un rapport et des recommandations.
Si heureusement deux EIG dans une année sont rares pour un praticien, deux EPR se rencontrent sans difficultés.
La déclaration anonymisée fait partie du processus et c’est plutôt à mon avis intéressant.
Dans le cas d’EIG les patients ou leurs familles peuvent saisir la CICR et les tribunaux.
Cordialement
Merci Jacques pour cet intéressant témoignage 8
Curieux, le propos ici est celui de d’abord punir, ensuite prévenir. Si on est dans un logique répressive, l’auteur fera tout pour cacher la vérité, ce qui ne permettra aucun progrès. On n’est pas dans le cadre d’une faute / fraude délibérée, et même dans ce cas là, une démarche « prévention » devrait chercher comment éviter que l’EIAS se reproduise.
Plus amusant et tout à fait dans le sens de l’auteur : l’étude ENEIS 4 a montré une baisse globale des EIAS, sauf en chirurgie et dans le privé : c’est à dire là où la pratique de l’accréditation pilotée par la HAS est la plus présente.
Il existe un biais fondamental dans la déclaration des EIS en chirurgie : pour bénéficier d’une prise en charge partielle de son assurance Responsabilité Civile , le chirurgien doit être accrédité,,donc déclarer au moins 2 EIS dans l’année.
Mais il est heureusement rare que 2 évènements surviennent- d’où des déclarations…inventées .
Si plus de chirurgiens sont en activité, le nombre d’EIS augmentera en proportion.
Exemple type d’un protocole éloigné de la réalité du terrain..