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« Au ventre de l’hôpital » : focale sur une émission choc

L’émission « au ventre de l’hôpital », diffusée par Arte, a eu l’effet d’un coup de poing au ventre du téléspectateur : le public est tombé de haut devant le pitoyable spectacle offert par l’hôpital public. Retraité depuis six mois, je peux témoigner : mais oui c’est bien à ce triste désordre que j’ai été associé pendant tant d’années. Des médecins désemparés, des réunions qui ne servent à rien, des coups de gueule dans les couloirs…

Mettons-nous à la place du téléspectateur. Ces médecins souffrent, leur souffrance est palpable tout au long de l’émission. Mais de quoi souffrent-ils ? On a du mal à comprendre. D’une charge excessive de travail ? Non, ce n’est pas ça.  Un des chirurgiens interviewé dit avec fierté : « Je m’arrête d’opérer quand j’ai terminé mon programme opératoire, quelle que soit l’heure. » Jamais la jeune femme anesthésiste ne rapporte son mal-être à sa charge de travail. Alors quel est le sens de ce mal-être ? Écoutons la jeune femme anesthésiste blonde, personnage central de l’émission. C’est du manque de sens qu’elle souffre. « Mon travail n’a plus de sens. » Quelles sont les solutions proposées pour guérir ce mal-être. Des réunions bien sûr, à l’hôpital on adore se réunir !

Le discours performatif tourne à plein régime à l’hôpital

Première réunion, un pharmacien prend la parole : « Si vous avez lu attentivement le plan stratégique du GH, nous avons insisté pour qu’il y ait la qualité de vie au travail. » Et il ajoute : « C’est pas des mots qu’on a mis comme ça comme on souhaite la bonne année ! » Malheureusement Monsieur le pharmacien c’est presque la même chose. C’est ce qu’on appelle un discours performatif.  Qu’est-ce qu’un discours performatif c’est un discours qui prétend que parler c’est déjà faire, comme si d’une façon magique, parler faisait coïncider immédiatement le devoir-être et l’être. Le discours performatif tourne à plein régime à l’hôpital.

Seconde réunion avec la Directrice de l’hôpital. Que propose Madame la directrice : un audit ! C’est ainsi que systématiquement l’administration se défausse de ses responsabilités. Ça ne fait jamais avancer les problèmes d’un pouce, le reportage l’atteste et ça coûte une fortune.

À la fin du reportage, c’est l’épisode de la boîte à idées. Tout le personnel est invité à glisser dans la merveilleuse boîte une proposition ! Vient l’instant pathétique où l’on ouvre la boite de Pandore. Qu’en sort-il : « local poubelles à déplacer », « favoriser le travail d’équipe », le reste est du même acabit.  Comme dans le mythe, seul demeure l’espoir.

Un pouvoir introuvable

À la minute 46 de l’émission, un médecin s’écrie : « Tout ça c’est une question de pouvoir. » Il a raison. À l’hôpital le pouvoir est introuvable ! Déjà en 1969 un médecin témoignait de cette cruelle évidence : « Nous considérons qu’il existe peu d’organismes où l’exercice de l’autorité est aussi difficultueux qu’à l’hôpital public et où les règles de la hiérarchie sont aussi indéfinissables. L’hôpital c’est un peu le lieu où tout le monde commande. Nous ne voudrions pas ajouter, dans certains cas, le lieu où personne n’obéit » (1).

Il est introuvable car il est divisé. Rose-Marie Van Lerberghe (2) avait bien perçu ce vice fondamental et affirmait dans une interview avant de quitter son poste de directrice de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (APHP) : « L’organisation [de l’hôpital] est conçue sur le mode des parallèles en trois hiérarchies : médicale, infirmière, gestionnaire. Aucune n’a, en principe, d’autorité sur les autres. » Hiérarchie médicale ? En réalité, il n’existe pas de hiérarchie médicale. Le chef de pôle n’a pas le pouvoir de « faire exécuter » une tâche ou une consigne. Les textes administratifs précisent en effet que leur pouvoir est fonctionnel, sans donner plus d’explication au sens qu’ils donnent à ce mot. À l’hôpital, les médecins fonctionnent comme des électrons libres.

Un des chirurgiens de l’émission regrettait, non sans une certaine autodérision, le temps où les chirurgiens étaient considérés comme des dieux. C’est la nostalgie de ce temps béni qui perce à travers les paroles des médecins. On les comprend, mais c’est difficile de faire coopérer des dieux. En haut de leur Olympe, les dieux se livraient à de mémorables querelles.

Le règne des « petits chefs »

Aujourd’hui, les chirurgiens se font sermonner comme des gamins par les cadres. Ainsi on voit au début de l’émission un chirurgien entrer en conflit avec une surveillante. Il veut seulement faire son abcès juste après la vésicule qu’il vient de terminer. Il en a pour cinq minutes. Il devra attendre deux heures. Ce qui frappe dans la figure de ce chirurgien à cinq ans de la retraite, c’est la sincérité. Il a une grande gueule, c’est vrai, mais on ne lit pas une once de malice dans son regard. Il continue à revendiquer, on ne l’écoute même pas, et puis il abdique : « J’arrête sinon, je vais avoir une plainte contre moi. » Il abdique devant des cadres. Le pouvoir qui émerge à l’hôpital est aux mains des « petits chefs » qui en font usage à la manière… « de petits chefs ». Il est vrai que la machine administrative, avec ses effets de pouvoir incontournables, passe toujours par le fonctionnaire, médiocre, pelliculaire.

« Mon travail n’a plus de sens », déplorait la jeune femme anesthésiste. Quel est le sens précisément de son travail ? Soigner, bien soigner, à l’évidence.

Précisément, dans notre hôpital, le pouvoir ne s’articule pas à l’objectif « bien soigner ». En effet la rationalité de l’administration n’a pas pour objet de bien soigner, son objet ce sont des flux de malades, des taux d’occupation. Par conséquent pouvoir introuvable ou illégitimement distribué, divisé, et dénué de sens.

Il est urgent de faire advenir d’autre forme d’exercice de la profession médicale

C’est donc bien aux médecins de reconquérir ce pouvoir. Le souhaitent-ils vraiment ? Ont-ils vraiment envie de prendre des distances à l’égard de leur activité clinique et de s’approprier le domaine de gestion des soins ? Rien n’est moins sûr. « Je suis un bon petit soldat », dit notre anesthésiste. La France est avec le Portugal, le seul pays européen où les directeurs d’hôpitaux ne sont pas médecins.

Le partage radical entre le gestionnaire de soins et le dispensateur de soins est une spécificité française. C’est sans doute là le nœud du problème. Problème qui concerne l’ensemble de notre système de santé : il est urgent de faire advenir d’autre forme d’exercice de la profession médicale : un nouveau personnage médical, non plus exclusivement clinicien, mais aussi impliqué dans la gestion des soins. Nos voisins anglais ont donné l’exemple à l’occasion due la troisième réforme du NHS. Ainsi ce sont les généralistes rattachés aux Clinical commissionning groups qui régulent l’ensemble de l’offre de soins, l’accès aux soins hospitaliers planifiés, les soins de réadaptation, les urgences, les soins de santé mental. Les Anglais ont mis aux commandes de leur système de santé des médecins qui réalisent la synthèse de l’administrateur et du dispensateur de soins. Nous en sommes bien loin. Car les médecins de l’émission laissent aux spectateurs le sentiment d’une grande immaturité.

 

(1) Docteur Fortésa  voir lien : pdf p.27 https://documentation.ehesp.fr/memoires/2005/edh/lequet.pdf
(2) Rose-Marie Van Lerberghe « Oui, la réforme est possible », Albin Michel, Paris, 2007

Laurent Vercoustre

18 Commentaires

  1. Bravo pour votre synthèse. Il n’y a rien à enlever. L’immaturité de la réflexion des médecins sur leur profession, leur pouvoir individuel et groupal, leurs attitudes face à l’administration est sans doute ce qui m’a le plus marqué.
    Elle est selon moi au coeur du malaise, les médecins ont à penser leur activité et le sens de celui-ci au quotidien. Ils ont à redresser la tête, à poser le bistouri et le stéthoscope, à penser la médecine, le rapport au corps et à l’esprit, Et à défendre l’éthique du métier, le défendre bec et ongles, y compris en bougonnant mais pas seulement ( Il est merveilleux d’humanité ce chirurgien un peu brouillon dans ses colères homériques contenues ) . C’est une part constitutive de l’acte. Le titre de Docteur a depuis toujours signifié cette dimension au delà de la connaissance techno-scientifique. Il n’y a pas de BTS de chirurgie. Nous en sommes a devoir rappeler des évidences face à des processus destructifs…et insultants pour les médecins comme pour les patients

  2. Il existe des personnes hors du commun, qui nous donnent l’impression d’être très intelligent et d’avoir tout compris sur un sujet pourtant très complexe.
    Vous faîtes partie de ces personnalité hors du commun et c’est un vrai plaisir de vous lire et de comprendre enfin pourquoi l’hôpital va si mal.
    Comme notre confrère Hamza, il faut espérer qu’un journal grand public ait l’intelligence de publier votre article !

    • Merci Monsieur pour votre réaction si élogieuse. Elle m’a fait d’autant plus plaisir que j’ai débuté cette réflexion sur l’hôpital il y a quelques 8 ans par un livre que j’avais intitulé Faut-il supprimer les hôpitaux? Quand j’énonçais le titre de mon livre les gens me regardaient comme un illuminé.C’est la première que j’ai un écho comme le vôtre sur mes réflexions.Et quel écho!J’ai pu publié deux articles l’un dans le Nouvel obs et l’autre récemment dans libé intitulé « Pourquoi le tapage de l’hôpital et le silence des cliniques ? »
      Mon article « Au ventre de l’hôpital… » n’est que la première partie de ma réflexion, la seconde se trouve dans mon dernier billet.

  3. Bravo pour ce commentaire qui donne du sens à ce reportage. Autant les professionnels de santé en milieu hospitalier ont-ils pu reconnaître cette perte de sens évoquée par le reportage, autant cela est plus difficile pour les profanes. Votre commentaire mériterait de paraître dans un journal grand public pour les éclairer. J’ai été chef de service d’anesthésie réanimation pendant 20 ans à l’APHP donc dans une discipline à fort niveau de responsabilité et avec des difficultés de manpower qui ne font qu’empirer au fil du temps. L’aveuglement et/ou l’impuissance des directions hospitalières soumises à des objectifs de rentabilité sous contrainte budgétaire quant à l’investissement nécessaire dans le recrutement de médecins et de soignants est effrayant. Je partage pour l’avoir vécu votre constat de l’irruption dans le champ du pouvoir administratif d’ex-soignants devenus de fidèles agents de celui-ci au cœur des services avec des conséquences catastrophiques pour la qualité des soins. Quant aux médecins qui privilégient leur position de pouvoir issue de leur servilité à l’égard des doxa managériales en vigueur, ils n’ont rien à leur envier. Etienne de la Boétie avait tout dit dans son discours de la servitude volontaire qui s’applique malheureusement trop souvent à la gouvernance hospitalière actuelle, lecture salutaire que je recommande à tous les collègues.
    Espérons que les générations futures de médecins s’emparent de ce sujet et fassent ce qu’il faut pour obtenir qu’un jour les hôpitaux soient gouvernés dans un esprit d’efficacité et de qualité pour les malades et les soignants et non dans celui actuel d’efficience économique à la sauce Toyota (conférence sur le lean management très en vogue actuellement!)
    Encore merci pour votre analyse

    • Merci pour votre commentaire. Une remarque, raisonner en terme d’économie n’est pas nécessairement un péché, car que nous le voulions ou non la médecine et entrée dans l’économie comme le disait Michel Foucault. Par ailleurs la rationalité propre à notre médecine, rationalité sur laquelle s’appuient à chaque instant nos décisions est celle de la médecine fondée sur les preuves ou evidence based medecine qui est in fine une logique coût-efficacité. Notre hôpital par certain côté singe l’entreprise mais il n’est pas du tout une entreprise ( voire mon article sur libé : »Pourquoi le tapage de l’hôpital et le silence des cliniques ? »). Mais tout cela mériterait de beaucoup plus longs développements.

  4. Tout à fait d’accord avec votre analyse sauf pour l’immaturité sur la quelle vous terminez votre analyse.
    Signé: un chirurgien du publique en grand questionnement sur les suites à donner à sa carrière …

  5. Belle synthèse dans laquelle je retrouve mon vécu et qui a conduit ma démission par découragement après 6 ans d’exercice en structure publique. Je me permets de rajouter un élément à l’analyse: l’insuffisance de formation prodiguée aux futurs directeurs d’hôpitaux en quelques mois par l’école nationale de santé de Rennes. Trop de manque de compétence en terme de management, en terme de connaissance des modalités de la production des soins sur le terrain et en terme de maitrise de l’outil informatique.

  6. Bonjour Laurent ,merci pour ton analyse pertinente suite à ce reportage .A la fin du reportage je me sentais mal .En partie j’ai démissionné de mon poste de PH pour toutes ces raisons .Naivement j’avais un projet pour bien soigner les enfants ,mais j’étais pas dans le tempo convenable .J’espère que ton analyse sera lue par notre ministre .Je te souhaite une douce retraite .

    • Bonjour Jean Michel,
      Tu témoignes à nouveau du destin des personnalités qui ont de la valeurs, l’infernal tourniquet de l’hôpital les éjecte.Et dans le même temps on met à la tête des pôle des personnages qui sont pour certains d’une consternate médiocrité tant intellectuelle que morale.
      Bon courage

  7. Bravo pour votre synthèse, remarquable.
    Je pense que quelques collègues aimeraient bien se réapproprier ce pouvoir décisionnel d’organiser les soins dans un sens qui soit celui de l’éthique.
    Mais ceux-là sont souvent « la tête dans le guidon », pour exactement les mêmes raisons.

  8. les praticiens en France ont cultivé, surtout dans le secteur public mais en privé aussi une irresponsabilité économique caractérisée utilisation de matériel (robots) ou de dispositifs (suture méniscale) couteux dont la preuve d’efficacité n’est pas certaine . Les administratifs en profitent pour les considérer comme irresponsables en gestion et en tirent leur pouvoir. En privé la responsabilité économique devrait être récompensée par des honoraires plus substantiels. On irait ainsi dans les deux secteurs vers une meilleure gestion de l’activité médicale. Et pourquoi ne pas établir des passerelles pour exercer simultanément ou successivement en privé et public. On sent dans le reportage la tentation du privé mais considérée hélas comme une déchéance! Cet assouplissement du passage privé public permettrait aussi une réorganisation des carrières selon l’âge: formation, formation et recherche, pratique, gestion et expertise en modulant la pratique selon ses connaissances et la pénibilité!

    • Vous avez tout à fait raison, le privé n’est pas une déchéance, mais au contraire un modèle, pourquoi entend-on régulièrement parler du mal-être de l’hôpital et beaucoup moins souvent du privé. De toutes façon on va assister à une convergence. du fait en particulier du développement de l’emploi temporaire dans les spécialité avec une grande pénibilité comme l’anesthésie…

  9. Incroyable ! Quelqu’un a réussi à synthétiser et à commenter correctement ce reportage, bravo Monsieur ! Quand on voit le tissu de bêtises qui ont pu être dites après la diffusion de ce reportage, cela fait du bien de lire le vôtre. Quand à votre question, les professionnels de santé veulent-ils, ou peuvent-ils, prendre en charge la gestion administrative, la réponse semble être négative. Un administratif ne pourra jamais soigner personne (je le sais, j’en fais parti), donc un seul soignant pourrait administrer son travail. Il faut prendre le temps de lui apprendre comment le faire…

    • Merci pour votre commentaire. Si les administratifs avaient votre hauteur de vue ça irait déjà beaucoup mieux dans les hôpitaux.Je ne voudrais pas qu’on voit dans mon texte une critique un peu primaire de l’administration. j’ai connu des directeurs d’hôpitaux qui étaient des hommes d’une très grande qualité et je continue à avoir avec eux des relations amicales.Ce qui fait in fine le drame de l’hôpital c’est qu’il n’est plus articulé avec les problèmes de santé auxquels nous avons à faire face ( voire mon article récent dans Libé).L’hôpital n’est plus dans le sens de la marche, il est découplé, il va à contre-courant.À partir de là tout est faut…Dans mon article j’avance la thèse que l’hôpital est entré dans un processus d’autodestruction. Ainsi se trouvent aux commandes des l’hôpitaux des personnes qui n’ont pas la stature ( parfois d’anciennes infirmières) qui sont incapables de réaliser qu’ils sont en réalité conviés à ce processus de destruction.
      PS : à propos des infirmières il ne s’agit pas non plus de discréditer cette profession mais de pointer une dérive préjudiciable à la bonne marche de l’hôpital.

      Voici le lien vers mon article de Libé, il traite le problème sous un autre angle Celui de la déconnexion de l’hôpital avec les impératifs de santé publiques que nous devons affronter.

  10. Ayant été chef d’un service des urgences, j’ai bien connu les parallèles dans vous parlez. J’ai démissionné de mes fonctions quand je me suis aperçu que ma direction n’avait que faire de mon projet de service axé sur le bien soigner et que ce qui comptais c’était uniquement la vision du cadre  » supérieur  » dictée à mon cadre de service. Effectivement, ayant perçu que je n’avais que l’illusion de pouvoir changer les choses, j’ai baissé les bras.

  11. Très intéressant cet éclairage ! !
    Nous avons à nous remettre en question, c’est évident ! !
    Comment devenir sujet et non objet, de cette organisation gestionnaire du travail ?
    Les études médicales n’y sont- elles pas pour quelque chose? Esprit critique à développer. .. lien avec le politique. .. distanciation à prendre et éthique à questionner…
    Merci Mr Vercoustre!
    Je vous ai connu alors interne en pédopsychiatrie (travail de thése autour de la première heure de vie et mémoire de psychiatrie sur l’annonce du handicap à la maternité)

  12. Les hôpitaux militaires me semblent les seuls hôpitaux, en France, qui ont un toujours eu leur directeur d’hôpital ….docteur en médecine

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