Notre ministre Agnès Buzyn remet en question la T2A.C’est une bonne initiative. La tarification à l’activité a été importé des États-Unis, comme la plupart des innovations dans l’organisation des soins. Ce pays qui a le système de santé, le plus inégalitaire et le plus couteux des pays de l’OCCDE a paradoxalement toujours joué le rôle de laboratoire d’idées en matière de santé publique.
La T2A a pourtant à peine 10 ans. Elle avait d’abord été imposée aux cliniques privées. En mars 2005, toutes les cliniques étaient soumises à la T2A. Ce n’est qu’au début de l’année 2008 que la montée en charge atteignait 100 % à l’hôpital public.
Pour les cliniques privées ce fut une aubaine : le chiffre d’affaire moyen de l’ensemble des cliniques privées a augmenté de 27 % en entre 2002 et 2005. Pour l’hôpital public, une catastrophe, l’instauration de la T2A a accentué le déficit des hôpitaux qui avait atteint 760 millions d’euros en 2007, 29 des 31 CHU étant déficitaires.
La T2A repose sur une idée séduisante : rémunérer les hôpitaux en fonction de leur production de soins. Elle remplaçait avantageusement la dotation globale, trop rigide. Depuis 1983 chaque hôpital était doté tous les ans d’une enveloppe de fonctionnement annuelle – appelée dotation globale. Celle-ci était calculée sur la base de l’exercice précédent, modulée d’un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières. L’unité de base du système était le nombre de journées d’hospitalisation.
En réalité la T2A est une fiction. Elle est doublement une fiction. D’abord sur le plan médical. La T2A s’applique à des maladies. Elle a pour principe d’évaluer le coût d’une maladie à l’occasion d’un séjour. Et c’est précisément cela qui fait sa faiblesse. Pourquoi ? Parce qu’une pathologie, une maladie n’est jamais autre chose que la capture, à un instant précis et dans des circonstances données, d’un phénomène morbide par la rationalité et la technique médicale. Faites l’expérience d’ouvrir un livre de médecine d’il y a seulement une quarantaine d’années, vous ne reconnaîtrez plus vos maladies. La pathologie apparemment la plus simple, comme la « crise d’appendicite », est le fruit d’une élaboration conceptuelle toujours provisoire.
Deuxièmement, sur le plan économique, la T2A ne fait pas jouer des mécanismes concurrentiels. Puisqu’elle impose un coût par pathologie qui le même pour tous les hôpitaux. Il ne faut voir dans la T2A l’introduction d’une quelconque forme d’économie de marché.
La T2A fabrique des objets plus virtuels que réels. Ainsi Les groupes homogènes de malades (GHM). Il s’agit cette fois de classer les malades en fonction du coût qu’ils occasionnent pendant leur passage à l’hôpital, ainsi on met en évidence une certaine homogénéité de coût en fonction du mode de prise en charge. L’objet concerné n’est ni le malade, ni la pathologie, mais l’épisode de soins correspondant au passage du malade dans l’établissement. Ainsi, on fabrique des standards de référence qui sont extrêmement composites et qui ne tiennent pas compte du caractère aléatoire des pratiques médicales et des diagnostics. Le principe est de concevoir que des entités cliniques différentes consomment de façon stable dans le temps les mêmes ressources. C’est là qu’est le vice fondamental, car, comme je viens de le montrer, on ne peut présumer de la stabilité d’un concept clinique. Comme le dit fort justement Jean de Kervasdoué, : « cette classification par GHM (…) n’est qu’une photographie des pratiques à un instant donné ». En définitive la T2A fabrique des objets extrêmement hétérogènes et s’avère un outil complexe et opaque sur lequel on ne peut s’appuyer ni pour des études épidémiologiques, ni pour une analyse financière pertinente et encore moins pour une évaluation de la qualité des soins.
Il reste que la T2A a eu l’incontestable mérite d’augmenter la productivité des hôpitaux qui, au cours des trois années qui ont précédé son introduction, baissait de 7% par an. Aujourd’hui avec le recul, on peut considérer que la T2A a stimulé la productivité des établissements de soins.
Dans un contexte purement économique, l’incitation à la productivité est sans doute favorable à la dynamique du marché. Cependant, dans le cadre d’un système de santé, elle peut induire une demande de soins qui n’est pas nécessairement bénéfique sur le plan de la santé publique. La T2A encourage à la multiplication d’actes non pertinents.
La finalité d’un hôpital n’est pas d’augmenter sa productivité mais d’offrir à la population des soins pertinents au moindre coût. C’est cette équation que Madame Buzyn doit résoudre.
En 2002 ou 2003, une réunion a été organisée à Toulouse pour nous expliquer ce qu’était laT2a qui allait être mis en place. Salle comble. Médecins venus de toute la région. En fin de présentation les remarques fusent montrant l’usine à gaz qui se profile. Réponse des technocrates venus spécialement de Paris : « nous ne sommes pas venus ici pour entendre vos remarques, mais pour vous expliquer ce qui nous allons faire « . La messe était dite.
C’est un peu faux, la T2A génère des tarifs différents entre les hôpitaux publics ou privés à but non lucratif, et les « cliniques ». Entre les deux, une différence du simple au double, qui se traduit en miroir par une « productivité » du double au simple! Les allemands l’ont compris. En 2008 ils ont égalisé les tarifs, résultat en moins de 3 ans la sécu allemande était bénéficiaire, les hôpitaux se sont regroupés ET organisés pour monter leur productivité (ils peuvent même être gérés par des groupes privés maintenant)… L’an dernier les médecins allemands faisaient grève pour une revalorisation plus importante devant les bénéfices du secteur (nous faisons grève contre les dévalorisations de ce côté du Rhin!) Donc un peu de pragmatisme, moins d’idéologie, et la France pourra faire aussi bien que l’Allemagne…
Vous avez raison, on devrait s’inspirer du modèle allemand. Il faut dire que que les allemands ont évolué vers la privatisation de leurs hôpitaux.Le nombre d’hôpitaux privés à but lucratif a augmenté de 90 % de 1991 à 2010, alors que le nombre d’hôpitaux publics a diminué de 43 %.
Cette évolution ne s’est pas faite au détriment de la qualité des soins. Les vérifications de qualité, très développée en Allemagne, ont permis de constater que le nombre de problèmes est de 9 % plus élevé (par 100 hôpitaux) dans les hôpitaux publics que dans les hôpitaux privés à but lucratif. Toutefois, on observe que la privatisation n’a pas simplement des effets positifs sur la qualité des soins, mais aussi sur l’efficacité des hôpitaux. Une analyse des hôpitaux allemands privatisés de 1997 à 2007 a montré des gains d’efficacité de 3,2 % à 5,4 % supérieurs dans les quatre premières années à ceux qui n’ont pas été privatisés. Evolution impensable chez nous !
T2A = paiement forfaitisé à l’acte;
le libéral connaît ce « contrat » depuis plus de 70 ans; et ces imbéciles heureux de technocrates ont choisi de l’appliquer au public en croyant y faire autant d’économies que sur notre dos de tâcherons libéraux ;
et toutes ces simagrées de GHM et autres standards ne réussiront jamais à « standardiser » la souffrance individuelle qui demandera toujours pour chacun un délai et un parcours de guérison singulier, unique, irréductible;
Certes, on peut toujours faire moins cher, mais pas forcément meilleur .
Ce n’est qu’en sortant de la collectivisation des budgets qu’on pourra lancer des études comparatives sur les parcours individuels de soins et la logique singulière qui aura impulsé chacun d’eux . . . . à moins qu’on ne prétende formater le citoyen moderne sur une norme standard robotisée ?
La différence entre un un politique technocrasseux et un médecin:
le premier s’occupe de « populations » de « bassins », de collectivités », de « masses » (populaires si chères au regretté Georges Marchais);
Le second s’occupe d’individus, voire de sujets humains toujours singuliers et incomparables .
Madame Buzyn est assise entre ces deux chaises mais sa fesse médicale penchera probablement du côté traditionnel collectiviste imprégné à la mamelle publique de son origine hospitalière .
Alors, la dignité personnelle du citoyen attendra .
Pour faire simple voir caricatural :
AVANT LA T2A : Les hôpitaux étaient des groupes de fonctionnaires qui ronronnaient avec le budget global
DEPUIS LE T2 A : Les hôpitaux sont des groupes de fonctionnaires qui financent leur établissement avec les règles du commerce . On s’est attaqué à juste titre au problème du rendement, mais on a pas résolu le problème de l’efficacité individuelle et donc collective et on a produit des comportements consuméristes qui rejoignent ceux de la médecine commerciale (plus on fait , mieux c’est)
Et il a fallu 10 ans pour que nos têtes pensantes se rendent compte de ça. Vous avez raison cher confrère, la T2A ne reflète en rien l’activité médicale hospitalière. On ne peut y mettre les relations soignants/soignés indispensables mais chronophages, voire douloureuses, pas plus que le temps perdu dans les réunions, souvent inutiles, les problèmes informatiques récurrents, les protocoles à remplir etc.. Cela a t il amélioré la prise en charge des patients? Je n’ai toujours pas lu une étude qui le démontre par a + b. Des économies réalisées avec soins de meme qualité? Rien n’est moins sûr. Même réflexion sur la certification : cela sert à QUI et à QUOI? Si les soins auprès des patients ne sont pas améliorés, là aussi je n’ai pas vu de démonstration, cela ne sert tout simplement à rien. Trop de technocratie, trop de protocoles et c’est la paralysie.