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« Première année », boucherie pédagogique !

Le film « Première année » de Thomas Lilti, sorti dans les salles il y a quelques jours, fait le miel des médias. Deux étudiants, Antoine et Benjamin, dans l’enfer de la première année de médecine ! Lilti sait de quoi il parle, il est passé par là pour être médecin avant de devenir cinéaste. Le ton est souvent à l’humour, mais l’humour est féroce ! Ainsi ce mot de Benjamin : « Quelle est la différence entre un étudiant en médecine et un étudiant en prépa. Demande leur d’apprendre le bottin. L’étudiant en prépa te demandera pourquoi et l’étudiant en médecine, pour quand. » L’épreuve des QCM inspire à Antoine cette réplique : « Je pense que les meilleurs, enfin ceux qui deviennent médecins, s’approchent plus du reptile que du médecin »

Comment en est-on arrivé à cette catastrophe ? La réponse est sans doute dans l’histoire de notre rationalité médicale. Avec la clinique, à la fin du 18e, est née la médecine scientifique. La clinique c’est un regard au ras des choses. Le temps des grands discours ésotérique, tenus à distance du malade, des médecins de Molières est révolu. Pour la première fois dans l’histoire de la médecine, le médecin se contente de décrire ce qu’il observe. Il rapporte les signes de la maladie dans un tableau, le tableau clinique, : espace sans profondeur, sans déroulement, espace du perpétuel simultané : rougeur, chaleur, douleur. Discours simple, réaliste, presque naïf…De la clinique, les médecins ont gardé la conviction qu’ils entretenaient un rapport privilégié avec le réel. Par crainte de compromettre ce rapport, ils se méfient, voire s’interdisent le domaine de la pensée spéculative. Réalisme de la clinique : la maladie se donne entièrement dans ses symptômes, il n’y a plus d’essence pathologique qui existerait en dehors du corps du malade comme on le pensait auparavant. Le médecin se réclame de ce réalisme et on peut se demander si les chansons paillardes et les fresques porno des salles de garde, chères au carabin ne sont pas une certaine façon d’exalter ce réalisme.

En réalité, la clinique n’est pas le retour à une innocence perdue du regard, à un pur regard qui débarrassé de tout préjugé aurait enfin accès à la réalité. Ce regard clinique est le résultat d’une réflexion d’une extraordinaire intensité que retrace Foucault dans Naissance de la clinique : « Les gestes, les paroles, les regards médicaux ont pris à l’époque de la naissance de la clinique une densité philosophique comparable peut-être à celle qu’avait eue auparavant les mathématiques ». Et plus loin, Foucault affirme : « La clinique repose sur un formidable postulat : que tout le visible est énonçable et qu’il est tout entier visible parce que tout entier énonçable. »

La clinique, ce premier pas vers la médecine scientifique, se contentait de décrire les maladies et n’était pas d’une grande efficacité. On connait la suite, Pasteur, Claude Bernard et la méthode expérimentale, et puis le développement exponentiel des techniques médicales, de la biologie, de la chirurgie, les formidables progrès de l’imagerie, le déchiffrage du génome. Et nous voilà aujourd’hui avec une médecine à laquelle personne ne conteste plus le statut de science, une médecine efficace, toute puissante.

Alors pourquoi se poser des questions, pourquoi perdre son temps dans de vaines spéculations philosophiques, pourquoi imposer à nos étudiants un effort de réflexion. Cette prise de recul est pourtant impérative. Et ceci pour deux raisons.

D’abord parce que nos maladies, qu’on le veuille ou non, procède d’une construction intellectuelle toujours provisoire, construction qu’il faut sans cesse remettre en question. Une maladie, c’est en effet la capture par des techniques, à un moment donnée de la médecine, d’un phénomène dont la totalité nous échappera toujours. Faites l’expérience d’ouvrir un livre de médecine d’il y a seulement une quarantaine d’années, vous ne reconnaîtrez plus vos maladies. Les médecins qui nous succéderont auront la même surprise en ouvrant dans quelques décennies les livres de médecine que nous consultons aujourd’hui.

Deuxième raison : les dangers de la médecine. Autrefois la nocivité de la médecine se mesurait proportionnellement à sa non-scientificité. Mais ce qui apparaît au XXe siècle, c’est le fait que la médecine peut être dangereuse, non pas par son ignorance, mais par son savoir, précisément parce qu’elle est une science. Les effets nocifs des médicaments ne sont pas dus à des erreurs de diagnostic, ni à l’ingestion accidentelle de ces substances, mais à l’action de ces médicaments dans ce qu’elle a de rationnel. Ainsi les antibiotiques, symbole même du progrès de la médecine, ont permis de lutter avec une efficacité sans précédent contre les maladies infectieuses, mais ont dans le même temps modifié notre écosystème et provoqué l’apparition de bactéries résistantes.

Revenons maintenant à Antoine et Benjamin, nos deux étudiants martyrisés par leur première année de médecine. C’est bien cette médecine qui se refuse à réfléchir sur elle-même qui les martyrise. « Le savoir médical fonctionne dans la méconnaissance du discours qui le constitue. » déplorait le psychanalyste Jean Clavreul.

Les examens de première année ressemblent plus à un rituel d’initiation où il est question de faire souffrir et d’humilier la pensée qu’à une épreuve visant à former des médecins. Et les reptiliens d’Antoine qui réussiront le concours d’entrée et le concours d’internat pour constituer nos élites médicales ne peuvent que reconduire ce système absurde.

Aux étudiants postulant au concours d’avocat, on demande un effort de synthèse avec l’épreuve dite note de synthèse, à l’oral ils auront une épreuve de culture générale. Rien de tout cela pour nos étudiants en médecine qui devront se transformer en éponge pour absorber des quantités de connaissances qu’ils devront recracher sous forme de QCM. C’est d’autant plus absurde qu’à l’heure de l’internet la plupart des connaissances sont accessibles en quelques clics sur internet. C’est à la critique, à la mise en ordre des informations qu’on devrait les éduquer.

Mon cher Foucault disait « il y a toujours une peu de pensée dans le système le plus stupide ».
Il y a en effet bien une stratégie derrière cette boucherie pédagogique. C’est que la médecine est maintenant sous le pouvoir de l’économie, Big Pharma doit vendre ses médicaments, les laboratoires doivent faire fonctionner leurs analyseurs, l’industrie du matériel médical doit vendre ses appareils. Pour faire tourner cette économie il est nécessaire de former de braves petits soldats dociles, qui comme à l’armée se contentent d’obéir et ne cherchent pas à comprendre ce qu’ils font !

Laurent Vercoustre

13 Commentaires

  1. Bonjour
    J’ai passé le concours de P1 en 1999, j’en garde un souvenir double : d’excellents moments de franche rigolade, entraide, dépassement de soi, mais aussi destruction de la personne, overdose de travail, éclatement du rythme de vie. Je n’ai plus mis les pieds à la fac (sauf obligation) pendant les 6 années suivantes.
    En 4° année, j’ai même fait une pause, ne comprenant pas où ranger dans ma tête la somme incommensurable de connaissances exigées. Je ne comprenais pas le sens de tout ce que j’apprenais.
    En 9° année, j’ai fuis l’hôpital dans l’intention de ne pas finir mes études, à tel point je trouvais que mes études m’avaient réduit au rang d’esclave, singe savant servant de rouage dans la machine hospitalière.
    Oui, les études médicales et le système hospitalier broient. Mais il y a de bons moments, heureusement.
    J’en parle ici : http://georgeszafran.blogspot.com/

  2. Bonjour, je voulais proposer une « lecture » de cette fameuse première année. Je ne sais pas si vous avez déjà vu le passage de l’interview de Deleuze où il commente l’antagonisme Borg/Mac-Enroe : Borg incarne le tennis « populaire », il semble dire : « regardez mes coups, à force d’entrainement, tout le monde peut les faire , il n’ont rien d’exceptionnel, grâce à ces coups cependant, je vais devenir le meilleur du monde ». Mac Enroe est lui un « aristocrate », il semble dire :  » regardez mes coups, personne d’autre que moi ne peut les faire, je ne m’entraine pas beaucoup, mais vous, même en vous entrainant toute la journée vous ne pourriez pas les faire, et grâce à ces coups , je suis le meilleur du monde ».
    Pour s’inscrire en paces, juste le bac. pour réussir Paces, quelle qualité ? Juste la motivation, et un équilibre, une capacité de résistance au stress ; pas besoin d’un don quelconque, ni d’être doué en math, ni en lettre, ni cultivé, ni d’avoir un « don » relationnel ; on dit qu’il faut de la mémoire, mais nous avons tous vu des co-étudiants, prétendument sans mémoire, réussir. Donc au fond ce concours, comme le tennis de Borg, est juste : tout le monde peut l’avoir, ce qu’il faut, c’est le vouloir vraiment, plus que les autres. Mais finalement, le critère de sélection par la motivation, est-il si inadapté ? La motivation, n’est-elle pas la première qualité dont nous avons besoin ? Sélectionner sur nos capacités relationnelles ? comment évaluer quelque chose qui mettra en fait 10 ans à se développer ? Les maths ou les lettres ? Sur quel argument? La culture générale? concept très foireux. La motivation sous-tend que durant nos études on voudra faire au mieux pour acquérir savoir, compétence, etc. Finalement avec le système actuel, à la fin des études, nous sommes, chacun à notre manière, avec plus ou moins d’aisance, capable d’une relation permettant la médecine.

  3. Cher(s) Confrère(s), j’ai lu ce billet avec un immense intérêt. Vous décrivez la dynamique intime de mon propre rapport à la médecine. C’est en exerçant la médecine générale au sortir de la faculté qu’il est devenu évident au contact des patients, dans leur intimité de vie privée, de la primauté du lien corps-pensée sur toutes les autres considérations aussi légitimes pouvaient t-elles être. Bref, le lien clinico-psychique du sujet était articulé à la pure situation somato-clinique que je me devais de traiter et là j’étais reptilien ou barbare ou totalement ignorant. La décision a été vite prise d’aller du seul coté de la médecine qui pouvait rendre compte de cette dimension, la psychiatrie. Là, la désillusion a été à la hauteur de l’attente en raison même de ce cette clinique descriptive, entomologiste et reptilienne que que vous décrivez. Néanmoins une rencontre professionnelle humaine vraie, signifiante, pouvait parfois avoir lieu avec des soignants, qui relevait et c’était une constante, du champ psychanalytique. C’est ainsi qu’après avoir épuisé la déception de la pure psychiatrie médicale il est devenu évident de devoir recourir à l’éprouvé de la psychanalyse et c’est là, enfin, que je suis né à la médecine en ces dimensions que vous décrivez. Elles me permettent de soigner sous effet de logos des patients sapiens-sapiens qui ne sont pas tous et loin s’en faut en psychanalyse. Il faudrait que notre corps social puisse intégrer dans son intimité de corps social, la dimension de sous ensemble, au sens topologique, de la science, dans le vaste ensemble symbolique du logos constitutif de l’être. Dés lors être malade, la maladie, les traitements, les examens, trouvent leurs effets en leurs réciprocités d’effets symboliques, concourant d’un soin, qui n’est pas toujours nous le savons bien celui de la guérison, mais toujours au service de l’être et de l’existence du sujet devant nous. Alors oui Foucault, oui la philosophie, oui la psychanalyse, sans eux et les autres, par exemple, Jacques DERRIDA : Apprendre à vivre enfin, immense texte vertigineux sur le rapport à la mort et par là à la vie, la médecine, l’hôpital sera de plus en plus hémiplégique.

    • Il y a 2 ans, lorsque j’étais encore chirurgien viscéral, je n’aurais déjà pas tout compris à votre démonstration(?)
      A présent je suis retraité et c’est carrément abscons et me semble t’il loin du sujet du billet de Mr Vercoustre.

  4. A mon époque (PCEM 1 en 1976) le ratio de « réussite » au concours de fin de 1ère année était déjà de 1 sur 6, à la Faculté de Médecine de Lille. Quarante ans plus tard, il est toujours de 1 sur 6, en moyenne. A la fin de la 7ème année de médecine, la thèse passée, tous les étudiants étaient médecins généralistes. Depuis au moins 15 ans, on a institué l’examen classant national (et gardé le numérus clausus) : la très grande majorité des étudiants choisissent une autre spécialité que la médecine générale. Il ne faut pas être mathématicien pour en déduire la cause de la pénurie actuelle en généralistes. Enfin les politiques ont compris.

  5. Confusion etrange de deux themes pourtant bien distincts: la P1 et la demarche scientifique en Medecine. Tout d’abord la P1 n’est ni plus ni moins cruelle et selective que d’autres propedeutiques : la grande difference, c’est la liberte d’inscription en P1, contrairement a la preselection en CPGE, et le fait que bon an mal an, tout prepa scientifique se trouve une ecole meme petite. D’ou le gachis. Quant a l’absurdite de la P1, je repondrais : P2 ! La seconde annee est assez proche dans ses matieres et son mode d’evaluation, sans concours, et la, curieusement l’apprentissage de matieres fondamentales (par exemple l’immunologie, et encore de la biochimie) semble se faire plus ou moins correctement.
    Il a ete de bon ton, depuis que le concours existe, de critiquer qu’il se base sur des matieres fondamentales. Mais bon, toujours en comparant aux CPGE, en quoi certains theoremes de Topologie preparent-ils a etre un dirigeant d’entreprise, un ingenieur de l’armement, ou une star du consulting ? Par contre, connaitre les bases de la biologie moleculaire, un peu de metabolisme, assez de physique pour comprendre l’imagerie et surtout un peu de statistique ca ne peut pas faire de mal pour la medecine ‘moderne’, surtout que le concours inclut desormais les SHS. Voila le lien avec la critique Foucaldo-Feyerabendienne de notre auteur. L’evolution moderne est basee sur deux concepts : les moyens (rerum conoscere causas) et la preuve. Sur les moyens, la critique des antibiotiques est un peu naive et releve plus du manque d’investissement que de problemes epistemologiques. Qu’on la compare au developpement des antiretroviraux ! A terme, mieux vaut l’immunotherapie et les ARN antisens avec la guerison au bout que la psychanalyse compassionnelle : n’oublions quand meme pas que le but de la medecine est la guerison et pas l’acte relationnel porteur de sentiment de puissance mal place. Quant a la preuve, il n’y a que les homeopathes pour refuser les etudes statistiques, qui d’ailleurs ont ete revolutionnees ces dernieres annees, apres le flot de critiques et d’autocritiques dont elles ont ete l’objet. Les statistiques modernes (quasi-experimentation, modeles Bayesiens generalises, permutation et bootstrapping) renvoient les vieux tests du CESAM carrement aux oubliettes.
    Les derniers relents neo-luddites de la critique devraient s’eteindre quand la medecine personnalisee unifiera la medecine technicienne et la prise en compte de l’individu. C’est la que, comme le disait d’Espagnat a propos de la physique, le philosophe n’aura plus la primaute epistemologique sur le scientifique.
    Note finale: la reforme Macron va consister a supprimer le concours et faire glisser progressivement la moyenne aux examens au niveau de l’ancienne ‘barre’ de P1. La seule consequence tangible c’est qu’il n’y aura plus de reorientation des recus-colles.

    • Merci pour cette longue réaction. Vous dites »le philosophe n’aura plus la primauté épistémologique sur le scientifique ». Un scientifique qui exerce une réflexion épistémologique sur sa propre science est nécessairement un philosophe…

  6. Bravo et merci pour votre commentaire/analyse de la situation; j’y adhère complètement ( j’ai commencé médecine en 68), j’ai vu le film, que je recommande à tous les membres des professions de santé, et à tous leurs (futurs patients)…donc à tout le monde. Il est temps de prendre conscience de cette boucherie, et de cette façon totalement aberrante de vouloir former ceux à qui seront confiées les deux tâches les plus délicates : faire un diagnostic, et élaborer une conduite thérapeutique.
    Bien confraternellement,
    Dr Jérôme Lefrançois

    • J’ai également commencé ma médecine en 68, je ne garde pas un si mauvais souvenir de ma première année qu’on appelait CPEM, mais il faut reconnaître que c’était plus cool qu’aujourd’hui !

  7. Problème mathématique élémentaire :
    Si on supprimait le droit au redoublement, on ne réduirait pas ses chances d’être reçu puisqu’ on aurait plus la concurrence des redoublants en première année.
    Par contre on éviterait à la majorité (les recalés ) de perdre 2ans au lieu d’un.

  8. J’ai 61 ans, je n’ai pas vécu ma première année comme une boucherie pédagogique, il fallait apprendre beaucoup, par coeur, j’ai raté cette première année mais réussi ensuite, suis devenue mg puis mdt puis retour dernièrement à la médecine génèrale et je ne crois pas être un trop mauvais médecin
    Mon fils aîné est chirurgien ( à 31 ans), après math math spé, jamais il n’a critiqué cette première année, il s’est fait des copains qui le sont encore et il a un esprit critique.
    On critique beaucoup le concours , il faut surement le faire évoluer mais ça n’a pas induit que des monstres et des débiles !

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