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Santé, l’improbable réforme

La réforme tant attendue a été enfin annoncée le mois dernier. « C’est la bonne réforme, je n’ai pas d’inquiétude », affirmait Agnès Buzyn dans la newsletter du QDM le 18 septembre . L’optimisme de notre ministre n’ a pas fait l’unanimité dans les médias même si la réaction fut globalement favorable. Examinons aujourd’hui cette réforme avec un peu plus de recul.

Quand on s’attaque à la réforme de la SNCF, de la fiscalité, ou encore du travail, on sait à peu près ce qu’on doit faire, il suffit d’ouvrir le bréviaire libéral si l’on a choisi la voie libérale. Mais la santé ! On nous avait promis la réforme en juin, nos réformateurs ont dû encore plancher pendant tout ce glorieux été, pour nous la livrer mi-septembre. Et oui la santé c’est autrement plus difficile !

Pourquoi, c’est si difficile, parce que ce que nous vivons dans le domaine de la santé est juste une révolution. Et qu’il ne suffit d’éteindre les incendies qui s’embrasent ici ou là, l’hôpital qui n’en finit plus de crier sa souffrance, les déficits qui s’accumulent, les déserts médicaux, les files d’attente auprès des spécialistes, pour résoudre efficacement les problèmes. Tout cela n’exprime que les mouvements de surface, l’écume, d’un phénomène qui a l’ampleur d’une révolution. Et parce que toute révolution s’accompagne d’une crise, il est inévitable que nous vivions la crise au milieu du gué : on dit traditionnellement qu’il y a crise quand le vieux monde tarde à mourir et le nouveau tarde à naître. Or nous passons d’un ordre médical à un autre. L’ordre de la clinique dont on peut dater la naissance à la fin du 18e siècle est en passe de se défaire laissant place à un nouvel ordre médical.

La clinique avait institué une médecine centrée sur l’hôpital, les hommes du 18e siècle avaient conçu l’hôpital comme une « machine à guérir », une médecine qui avait pour objet privilégié le corps du malade, une médecine qui avait imposé un certain type de rapports entre le médecin et le malade. Rapport asymétrique où le patient est soumis inconditionnellement à l’autorité du médecin.

Le vieil ordre de la clinique aujourd’hui chancèle, une autre médecine émerge. Tout les oppose.
Ces oppositions, je les ai représentées sous forme du tableau suivant.

  Ordre de la clinique Nouvel ordre médical
Statut épidémiologique Dominé par les maladies infectieuses Dominé par les maladies chroniques
Objet privilégié du soin Le corps du malade

Les conditions d’existence
Le milieu de vie

Structures au centre du système Les espaces médicaux (hôpital, cliniques) Le patient dans son environnement /Le réseau de soins

Relation médecin-malade
(Rapport de pouvoir)

Patient soumis, Patient objet médical /médecin tout puissant

Patient artisan de sa santé, patient sujet /Médecin conseil, guide 
Principes dominants de traitement Technosciences : médicaments BIG PHARMA/ chirurgie Pratiques de vie et pratiques de soi : alimentation, activité physique, gestion du stress
Relation ciblée sur Épisode pathologique Cycle de vie

Pourquoi cette nécessaire évolution est-elle si difficile et si douloureuse dans notre pays, alors que d’autres pays, je pense à l’Angleterre, aux pays scandinaves, vivent cette crise beaucoup mieux que nous. Parce que notre système a subi au premier tiers du 20e siècle, une fracture dont il ne s’est jamais remis. Une date fait référence : le 30 novembre 1927, les syndicats médicaux réunis en congrès, adoptent la Charte de la médecine libérale. Sept articles la composent, un mot la résume : autonomie. L’avenir de notre système de santé était scellé. La médecine libérale était née. La Charte de la médecine libérale de 1927 demeure encore aujourd’hui le texte sacré des médecins. Avec la Charte de la médecine libérale, les médecins ont mis toutes les libertés de leur côté, liberté d’installation, liberté de prescription, de tarification : l’Article 4 de la Charte précise : « le paiement direct par le patient des honoraires fixés par le médecin ».  Dans un système libéral, ce n’est pas le vendeur qui fixe le prix, c’est le marché !
Depuis la Charte de la médecine libérale les rapports entre l’Etat et les médecins évolueront constamment sous la forme du conflits. L’État doit arracher chaque réforme au corps des médecins libéraux. Ainsi Pierre Laroque, au lendemain de la Seconde guerre mondiale doit batailler avec les syndicats de médecin pour mettre en place la sécurité sociale.
Les ordonnances de 58 vont aggraver la fracture en mettant au centre du système l’hôpital public. Ainsi on a aujourd’hui une gouvernance à deux têtes avec d’un côté l’hôpital sous contrôle du ministère et la médecine de ville sous contrôle de la Sécurité sociale.

Examinons maintenant la réforme à l’aune de notre tableau. Certaines mesures vont dans le bon sens. Ainsi les CPTS (Communauté Professionnelles Territoriales de Santé), dont l’esprit est d’instaurer un réseau de soins de proximité autour du patient, c’est la case de droite de la deuxième ligne de notre tableau. Du côté de l’hôpital, où sont dans cette réforme, les grands bouleversements annoncés. Comme toujours, on a précédé à de dérisoires transferts de pouvoir, à des sauts de puces, un saut en avant un saut en arrière, on redonne au président de CME un pouvoir qu’avait restreint la Réforme HPTS. On découpe l’hôpital en service alors qu’une précédente réforme avait instauré le département.

Regardons maintenant la colonne du milieu de l’avant dernier ligne. C’est là sans doute que gît le problème de notre système de santé. Le principe de traitement qui domine nos pratiques médicales repose presque entièrement sur les technosciences médicales. Ces technosciences font tourner une gigantesque économie. Ainsi, aujourd’hui, en vertu des principes de notre médecine libérale, la totalité des médecins libéraux se présentent dans notre système de soins comme des donneurs d’ordre de paiement.  Ce paiement ils l’obtiennent quoiqu’il arrive d’un tiers, l’État. Pour qu’il y ait un véritable jeu libéral il faudrait que le payeur soit lui-même inclus dans le marché et donc susceptible d’être mis en faillite. Ce qui n’est pas le cas de l’État.

Ce siphonage des finances publiques améliore-t-il la santé des populations. Non ! Notre espérance de vie a reculé pour la première fois depuis le début du 20e siècle. Le Pr Gotzsche, chercheur danois, affirme que si l’on supprimait les sept médicaments les plus vendus au monde, l’état de santé global des populations ne serait pas changé, et sans doute s’en trouverait-il amélioré. Nous pratiquons aujourd’hui une médecine de « l’agir » où il est question de faire tourner l’économie médicale, une médecine qui a oublié sa finalité, la santé. Médecine de soins plutôt que médecine de santé.

Que faire pour maitriser une médecine devenue folle ? Sans doute affirmer de façon beaucoup plus audacieuse et plus inventive le rôle du médecin généraliste dans le contrôle de l’offre de soins. Et non pas la mesurette qui a été mise en place : l’assistant de cabinet.

Bref, cette réforme, en dépit de quelques avancées intéressantes, est bien décevante. Faute d’une véritable vision des enjeux, la réforme Buzyn n’entrera pas dans l’histoire, d’autres seront nécessaires à court terme. Mais n’est-ce pas là une maladie bien française comme le pensait déjà en son temps Alain Peyrefitte qui voyait dans les français des « conservateurs révolutionnaires », frappés d’un mal particulier, l’« immobilisme convulsionnaire ».

Laurent Vercoustre

11 Commentaires

  1. Je n’ai pas tout lu de façon attentive pour faire le point.
    Une remarque, dans une économie libérale le prix est effectivement fixé par le marché mais ce n’est pas contradictoire avec le fait que le médecin fixe le montant de ses honoraires.
    Lorsque vous achetez un canapé, c’est celui qui vend qui fixe le prix, ce n’est pas le marché. Evidemment, si le vendeur veut deux fois plus qu’un autre vendeur dans la même rue, il n’arrivera pas à vendre son canapé, inversement, s’il le vend deux fois moins cher, c’est son concurrent qui devra s’aligner…
    Bref, le marché est le processus par lequel la demande rencontre l’offre.
    Tout le problème est de pouvoir comparer les produits et services, et en particulier la prestation d’un médecin peut être difficile à comparer à un autre.
    Tout cela pour dire qu’il n’est nullement contradictoire que le médecin fixe ses honoraires mais à la fin c’est aussi le marché qui décide même si ce médecin là est unique.

  2. Réforme . . . de « la santé » ?
    Des soins, à la rigueur; de l’organisation de l’appareil de soin, bon !
    mais c’est déjà très différent . Il faudrait déjà que nos « gentils organisateurs » puissent éviter de confondre santé et soins qui sont par définition antinomiques, même si de bon soins contribuent à une meilleure santé;
    La santé concerne un individu donné considéré dans son environnement personnel, relationnel, géographique (dont climatique), socio-professionnel, culturel, économique, politique;
    la santé publique qui intéresse au premier chef nos « gentils organisateurs » n’est et ne sera jamais que la résultante complexe de toutes les santés particulières de chaque citoyen;
    C’est par le bout de l’individu que le professionnel de soin doit s’atteler au travail d’optimisation de la santé et il semble bien que l’envolée de la dépense collective de soins témoigne cruellement de l’impasse politique qui voulait privilégier la collectivisation des moyens financiers, techniques et humains du soin à la personne humaine (physique dirait un comptable de Bercy);
    En (sous-)France, l’hybridation du système de distribution du soin « public » par une chimère « pseudo-Libérale » aura simplement retardé l’évolution logiquement défaillante qu’on a pu observer dans tous les systèmes collectivisés à l’Est comme à l’Ouest pendant les cinq dernières décennies; Mais ce n’est pas du collectivisme qu’il nous sera le plus difficile de guérir, mais de son ARN messager le dirigisme centraliste dont la France reste la mère patrie depuis Louis XIVième du nom et son mémorable Colbert;
    Cette tare génétique du dirigisme centraliste se structure sur le postulat de la minorité (irresponsable) des citoyens logiquement corrélée au monopole de la compétence des experts (techniques politiques et administratifs) seuls légitimes pour organiser la vie de leurs « administrés »;
    Seul un système économique et politique qui privilégiera la compétence et la responsabilité de l’individu pour les grandes lignes d’organisation de sa vie quotidienne et de celle de ses ayant-droit pourra inverser la courbe du déclin socio-sanitaire-économique de nos occidentales communautés;
    Tous nos grands-prêtres médiatiques psalmodient depuis peu à longueurs d’ondes, de pages et d’écrans l’incantation de la « responsabilité » des acteurs du soin, patients comme médecins et para-médicaux, mais nos décideurs politiques du sommet et leurs séides syndicaux et administrateurs restent cramponnés à l’autel du dirigisme collectiviste.
    La première « réforme » digne de ce nom devra ouvrir la possibilité de diversifier les filières contractuelles de l’économie du soin pour prendre le risque d’y constater à moyen terme un différentiel d’évolution des santés individuelles et publique selon la filière contractuelle choisie librement et réversiblement par le citoyen usager;
    C’est probablement la frayeur d’une telle perspective qui contraint le complexe politico-administrativo-industrilel à verrouiller le plus longtemps possible le monopole de l’insécurité sociale et sanitaire à la française;
    Comme dans bien des domaines d’innovation, des essais différentiels devront d’abord s’expatrier pour démarrer de telles études . . .
    pendant ce temps, à défaut de réformer, nos gentils organisateurs reforment . . . leurs rangs serrés autour du sacro-saint monopole . . . « quand les événements nous échappent, feignons au moins d’en être les organisateurs ! »

  3. Merci pour votre article et le débat intéressant qu’il suscite.
    Le tableau est très intéressant. Sauf que vois ne parlez que de la santé du point de vue médical, donc curative par excellence. En cela vois oubliez donc de dire qu’en France la santé et la place du médecin dont vois expliquer le rapport qu’il a eu longtemps avec le patient dans une forme de position d’autorité date de la loi du 30 novembre 1892. Cette loi qui a de fait exclu l’ensemble des autres profession de sante dans l’organisation du systeme en France. La santé n’est pas que médicale loin de la et sans doute que la réforme mettant le centre de gravité du systeme sur le patient (enfin) va chamboulé de manière révolutionnaire la place du médecin, sans doute au profit d’une meilleur équilibre.

    • Merci pour votre réponse, je suis déçu que vous n’ayez pas compris mon intention en disant que je parle que de la médecine curative. pPas du tout j’oppose au contraire la médecine curative ou médecine du corps à un médecine qui s’occupe de l’environnement du milieu de vie.
      Eh oui c’est le loi Chevandier du 30 novembre 1892 ( la Charte de la médecine libérale a été signé également un 30 novembre !!) qui a mis fin aux officiers de santé et qui a donné aux médecin le monopole des soins, ce qui a renforcé leur pouvoir, la dessus vous avez parfaitement raison. Et d’ailleurs la première réforme à envisager c’est la réforme des professions de santé, ce sera l’occasion d’un prochain billet.

  4. Félicitations pour cette « revue » pertinente de ce qu’il faut continuer à dénoncer sous peine de ne plus savoir « qui fait quoi »…C’est une chose de contribuer à la guérison des patients…s’en une autre de souhaiter qu’ils soient malades pour le faire…On nous pousse à la posture intellectuelle de celui qui pris dans un bouchon, souhaite ardemment qu’il y est un accident, plutôt que des travaux, car dans le premier cas, le temps de désengorgement est inférieur à celui du second. Brassens dans « Le fossoyeur » avait tout dit. Avons nous le ‘fond méchant »?

  5. Cher confrère,
    Je suis souvent en phase avec vos éditoriaux..Mais pas avec celui-là…Le système de santé que vous présentez comme le nouvel ordre médical est peut être séduisant sur le papier , mais vous énoncez comme des évidences d’évolution irréversible (auquel il faudrait absolument s’adapter..), ce qui n’est probablement qu’une éructation de l’Histoire de la médecine humaine…Si les technologies ont beaucoup évolué, le corps et l’esprit humain , eux , sont sensiblement les mêmes depuis des millénaires.
    Le corps humain « naturel » a et aura encore longtemps besoin de « réparateurs »… et ceux ci ont encore bien du chemin à faire avant d’avoir compris comment il fonctionne…Certains ont bien compris cette contradiction, et pour contourner l’obstacle, choisissent la voie technologique de la fabrication d’une nouvelle espèce , non pas « augmentée », mais « rectifiée » dans ses fondements mêmes ..c’est un choix radical, mais qui laisse l’humain « classique » en déshérence , et sans interlocuteur qui aurait donné un sens à sa vie en soulageant la souffrance des autres…
    Dans un monde idéal ( ??), il n’y aura plus de malades à soigner, puisque les technologues auront tout « prévenu » par la modification de l’environnement…
    Mais l’homme ne se résume toujours pas à ses liens sociaux ni à ses « droits à la santé »…c’est une conception de « riche » n’ayant plus de problème de survie matérielle et physique individuelle. Il faudra encore longtemps des besogneux qui mettent les mains dans le sang et les humeurs, pour soigner….et non pas seulement des théoriciens qui « savent » très bien traiter des « grands nombres » comme une population, mais non leur enfant quand il a de la fièvre et tousse au milieu de la nuit…ou quand il s’est cassé une jambe…
    Et l’illusion volontariste d’un monde occidental fait d’individus citoyens responsables, autonomes parce « qu’informés », va bientôt imploser devant la réalité quotidienne de la souffrance physique toujours présente, et la quête de guérison universelle qui met immédiatement au rancard toutes les théories qui sont bonnes pour les autres…Il n’ y a pas plus ( à la fois) exigeant et faible qu’un « décideur » qui souffre et qui est confronté au système anonyme qu’il a mis en place, avec force conviction….
    La question n’est pas seulement: où allons nous trouver les moyens pour soigner tout ce monde ? l’état providence a fait faillite, et la pensée managériale des néo libéraux aussi…
    Le « monde médical nouveau » que vous décrivez n’est pas un « progrès » auquel il faudrait à tout prix s’adapter, mais un monde qui relève d’un rêve idéologique qui va se briser sur la réalité de la destinée humaine identique aux siècles passés…La souffrance n’est pas qu’un « risque socio professionnel », et le silence des organes de chaque individu ( signe de bonne santé..) n’est pas pour demain….
    Ce nouveau monde décrit reflète une idée de la société où « la population  » sera « en meilleure santé » statistique (ce qui dépend moins de la médecine et des médecins que de la politique de gestion sociale et environnementale) , mais où chaque individu qui aura un problème de maladie aigüe ( et il y en aura toujours beaucoup) trouvera de moins en moins un interlocuteur ( humain) capable de répondre à sa quête de guérison, et d’empathie, recherche intrinsèquement liée au destin humain….La vie reste une maladie constamment mortelle, même si elle tend – socialement et artificiellement – à n’être plus (seulement) « sexuellement transmissible »…
    En d’autres termes, le « nouvel ordre médical » que vous décrivez ne répond pas aux demandes réelles de chaque homme ou femme membre de groupes sociaux variés, mais se place d’emblée dans un « avenir » où l’homme ne sera plus – sauf pour une élite qui saura tirer son épingle du jeu- qu’une fourmi de la fourmilière , au service d’une entreprise « mondialisée « qui ne donne plus d’autre sens à chaque homme que de faire croitre la communauté…Un rouage du cosmos dénué de sens…
    Un rêve de manager…
    Comme vous-même, j’en suis sûr à vous lire, et comme la plupart des milliers de soignants que j’ai côtoyés en 40 ans de vie hospitalière publique et privée, j’ai choisi , il y a 50 ans, de devenir médecin, puis chirurgien, pour soigner mon prochain et y trouver une estime de moi-même (ce qui est probablement actuellement très narcissique et « politiquement incorrect) , ce qui a véritablement donné un sens à ma vie personnelle… je n’avais pas choisi de devoir rendre des comptes à une « autorité » anonyme irresponsable qui m’explique quoi faire sans avoir appris à le faire..et sans en être responsable.
    Devons-nous nous résigner ou résister dans une quête de sens et non pas de simple « utilité »?
    La question n’est pas seulement sociale et économique, elle est réellement philosophique…Mais trop fondamentale pour être abordée ou même traitée par nos hommes ( et femmes) politiques…
    Cordialement
    Pierre DEVALLET
    chirurgien orthopédiste

    • je partage votre réflexion mais aussi celle du Dr Vercoustre. Les 2 ne s’opposent pas obligatoirement, on peut passer de l’individuel au collectif comme le font les médecins du travail et c’est ce que j’ai appris à faire.
      Le patient a besoin de la rencontre avec un être humain mais en même temps, notre travail doit aujourd’hui intégrer une vision plus large de la maladie.

  6. en gros , çà ressemble un peu aux gaulois réfractaires non ??? et puis maîtriser une médecine devenue folle…. certes, mais parce qu’elle s’insère dans la marché économique…. demander des tas d’examens, inutiles si la clinique était davantage valorisée… on fait en effet tourner la médecine pour que chacun se renvoi des actes à facturer !!!! je suis d’accord que si l’on supprime de nombreux traitements , la population ne se porte pas plus mal, voire mieux ( cf le nombre de pathologies iatrogènes annuelles !!!)
    je reste persuadé que le secteur 2 était une bonne chose , avec forcémement des excès mais ho combien de médecins capables d’adapter leurs honoraires aux revenus de leurs patients … la vraie médecine libérale , non ?

    • D’accord avec vous pour le secteur 2, qui était le système le plus responsabilisant qu’on ait pu trouver, malgré ses excès ponctuels….
      quant à prescrire des actes inutiles, j’ai constaté depuis longtemps qu’il s’agissait plus d’incompétence clinique et de médecine défensive ( on demande un examen pour se couvrir, « au cas où »…), et sous la pression des patients pour qui ( souvent) il est inadmissible de ne pas avoir une IRM devant le moindre bobo – la religion de la « technologie » est bien installée…).
      Il suffirait d’exiger que tout examen soit « motivé » avec les diagnostics recherchés, et que seul le médecin qui prendra en charge le suivi thérapeutique du patient soit habilité à prescrire ces examens …remboursables… Il y aura certes une inégalité devant l’accès gratuit aux examens, mais ce ne sera que le reflet de notre société…ne réservons pas la gratuité des caprices au seul domaine des soins….

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