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Vers la privatisation de l’hôpital ?

Jamais on n’avait vu une manifestation d’une telle ampleur pour sauver l’hôpital public ! médecins, aides-soignants, infirmiers, étudiants et patients ont manifesté ce 14 novembre partout en France.

De quoi souffre l’hôpital ? Je me suis déjà expliqués sur mon BLOG sur les différents maux qui gangrènent l’hôpital dans deux précédents billets : « l’hôpital en quête de sens » et « Au ventre de l’hôpital, focale sur une émission choc ».

En 2009 j’avais publié un livre au titre provocateur Faut-il supprimer les hôpitaux ? l’hôpital au feu de Michel Foucault. Ce qui arrive aujourd’hui était éminemment prévisible.  Il est probable que l’hôpital dans sa forme actuelle ne survivra pas.

Je voudrais ici aborder le problème sous un autre angle et m’élever contre le diagnostic qui est si souvent mis en avant pour expliquer le marasme de l’hôpital public. On dit, on répète, on ne cesse de répéter que l’hôpital souffre parce qu’on veut lui appliquer le management de l’entreprise. C’est là une profonde méprise. Car si c’était le cas pourquoi les cliniques privées qui fonctionnent sur le mode de l’entreprise bien plus que l’hôpital, ne souffrent manifestement pas autant que lui ? Le personnel des cliniques privées ne manifestait pas que je sache au côté des hospitaliers ce 14 novembre. On objectera qu’il n’y a rien à voir entre le fonctionnement d’une clinique et d’un hôpital. Alors regardons de près.

Mêmes missions de service public : les soins aux patients et la prévention. Mêmes objectifs : la qualité et la sécurité des soins. Mêmes compétences : le personnel médical et paramédical des cliniques et des hôpitaux sont certifiés par les mêmes diplômes. Même procédure de certification. Même financement : les établissements publics et privés sont financés par les fonds de l’assurance maladie. Même tarification : depuis 2004, la tarification à l’activité (T2A) est le mode de financement unique des établissements de santé, publics et privés. Même si les tarifs T2A de l’hospitalisation privée sont inférieurs à ceux de l’hospitalisation publique. Mêmes contrôles de l’offre de soins : le schéma régional de l’offre de soins (SROS) fixe des objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS). Cela signifie que la création de lits ou l’implantation d’équipement lourd sont strictement planifiées au niveau de chaque région par les pouvoirs publics. Par conséquent, pas plus de liberté pour les cliniques que pour les hôpitaux dans l’offre de soins. Par ailleurs le volume des soins produits par les praticiens des cliniques est également encadré par les OQOS. En effet, si ceux-ci sont en dessous du seuil, la clinique verra disparaître une autorisation d’activité. S’ils dépassent le seuil, la clinique devra reverser des indus. Enfin les cliniques comme les hôpitaux peuvent bénéficier des MIGAC (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) qui financent certaines activités non rétribuées par la T2A.

Aucune différence donc ! Pourtant il en existe une. Une seule, et cette différence nous invite à réfléchir. Au terme de cette comparaison, la relation du praticien à l’établissement de soins apparaît comme la seule différence entre l’hospitalisation privée et l’hospitalisation publique. Contractualisation et paiement à l’acte du praticien pour le privé, statut de fonctionnaire et salariat pour le public. C’est parce qu’il ne fonctionne pas selon les règles de l’entreprise que l’hôpital public va mal et non l’inverse. Un praticien qui exerce dans une clinique doit répondre à une demande sinon il disparaît. C’est ce principe de réalité qui fait défaut à l’hôpital public.

Faut-il souhaiter une privatisation de l’hôpital public ? L’idée germe dans certains esprits. Privatiser tout ou partie de l’hôpital, c’est assurément une proposition scandaleuse, tant les blocages idéologiques dans notre pays sont encore tenaces. C’est pourtant ce que nos voisins allemands ont fait. Les chaînes d’hôpitaux privés à but lucratif ont en effet continuellement augmenté leurs parts de marché, en Allemagne, dans les deux dernières décennies[1]. La situation précaire des finances publiques, particulièrement à l’échelle municipale, a favorisé la privatisation totale ou partielle d’un nombre croissant d’hôpitaux. Le nombre d’hôpitaux privés à but lucratif a augmenté de 90 % de 1991 à 2010, alors que le nombre d’hôpitaux publics a diminué de 43 %[2]. Cette évolution ne s’est pas faite au détriment de la qualité des soins. Les vérifications de qualité, très développée en Allemagne, ont permis de constater que le nombre de problèmes est de 9 % plus élevé (par 100 hôpitaux) dans les hôpitaux publics que dans les hôpitaux privés à but lucratif[3]. Toutefois, on observe que la privatisation n’a pas simplement des effets positifs sur la qualité des soins, mais aussi sur l’efficacité des hôpitaux. Une analyse des hôpitaux allemands privatisés de 1997 à 2007 a montré des gains d’efficacité de 3,2 % à 5,4 % supérieurs dans les quatre premières années à ceux qui n’ont pas été privatisés[4].

Sous la pression des manifestants le gouvernement a décidé ce jour de revaloriser L’Ondam hospitalier à 2,4 % au lieu de 2,1 % annoncés en septembre dernier, soit un effort de 300 millions. Par ailleurs l’Etat s’engage à reprendre le tiers de la colossale dette des hôpitaux. Ajouter à cela, une prime annuelle nette de 800 euros allouée aux 40 000 personnels hospitaliers travaillant à Paris et dans la petite couronne et gagnant moins que le salaire médian, à savoir 1 960 euros net par mois. Enfin revalorisation du début de carrière pour les médecins avec accès direct au quatrième échelon.

Ces mesures suffiront-elle à apaiser la colère des hospitaliers ? Ce n’est pas sûr. Ce qui est sûr, c’est qu’elles ne résoudront le problème de l’hôpital public. Ce n’est pas en injectant des millions d’euros qu’on guérira l’hôpital. Le mal est structurel. L’hôpital est engagé dans un processus de décomposition que rien n’arrêtera.


[1] Oliver Tiemann et Jonas Schreyögg, Changes in Hospital Efficiency after Privatization, Hamburg Center for Health Economics, 2011, p. 2.

[2] Statistisches Bundesamt, Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12 Reihe 6.1.1, 2011, p. 13.

[3] Boris Augurzky, Andreas Beivers, Günter Neubauer et Christoph Schwierz, Bedeutung der Krankenhäuser in privater Trägerschaft, RWI, 2009, p. 21.

[4] Oliver Tiemann et Jonas Schreyögg, op. cit., p. 19.

Laurent Vercoustre

14 Commentaires

  1. Travaillant en clinique je m’insurge sur l’idée que nous trions nos patients.Les limites de prise en charge que nous nous imposons sont celles de la sécurité du patient.Pour info environ 30% de cmu dans ma patientèle avec des charges secteur 2 sur les honoraires générés.Quand à mon établissement à
    pathologies égales les forfaits sont moindres.Pour rassurer les envieux de tout bord venez voir les conditions d’exercice et surtout ne tombez pas malade,notre couverture sociale étant dérisoire et ne parlons même pas des retraites…

  2. Effectivement : un article stupéfiant de naïveté. Il suffit de venir voir n’importe quel service à l’hôpital (autre que la gynécologie obstétrique) pour constater l’impact du vieillissement de la population. Les patients âgés, grabataires, déments, désocialisés, peu de chance qu’ils soient pris en charge en clinique… Bizarrement, ce biais n’est absolument pas envisagé dans votre article.

    • Je m’attendais à ce qu’on me tombe dessus avec un argumentaire de ce type. la naïveté n’est pas de mon côté… je me suis expliqué dans de nombreux textes sur la problématique de l’hôpital public et sur les fonctions d’assistance qu’on continue à lui attribuer. Voici un passage d’un de mes articles:: les missions très différentes, missions à caractère sociale que l’on continue d’assigner à l’hôpital sont la cause de son mal-être. À l’hôpital vitrine des technologies les plus modernes, on continue d’assigner son ancienne fonction d’assistance. Il est vrai que la notion de service public avec ce que cela signifie du point de vue sociale est historiquement consubstantielle à l’hôpital. Par ailleurs le législateur n’a cessé depuis la IIIe République de demander à l’hôpital public d’endosser des missions de santé de plus en plus nombreuses. La loi HPTS en avait fixé 14.

      Amorce de désengagement de l’hôpital à l’égard des missions de santé
      En réalité la loi HPTS et la loi Santé 2016 amorcent, toutes deux un mouvement pour délier l’hôpital d’un certain nombre de ces missions. Mais elles le font chacune à leur manière. La loi HPTS avait en effet supprimé le bloc organique qui définissait jusqu’alors le service public hospitalier pour lui préférer des missions de services public hospitalier. Le texte précisait que « les établissements de santé peuvent être appelés à assurer en tout ou en partie une ou plusieurs des missions de service public ». Ainsi on ouvrait aux établissements privés la possibilité de prendre en charge certaines missions.
      La loi Santé 2016 revient sur les décisions de la loi HPTS en affirmant que : « le service public hospitalier exerce l’ensemble des missions dévolues aux établissements de santé. » Apparemment, il s’agit d’un retour en arrière. En réalité, pas vraiment, car la loi Santé 2016 supprime purement et simplement les 14 missions du service public hospitalier pour garder le bloc homogène que constitue le service public hospitalier.
      L’idée de délier l’hôpital de ses missions de service public n’est pas si loin dans l’esprit des législateurs, seules changent les procédures.

      Mettre fin à l’hôpital hospice
      Il s’agit aujourd’hui d’aller jusqu’au bout d’un processus qui avait débuté dans les années 70. Jusque-là l’hôpital avait longtemps joué un double rôle, médical et social, c’était l’hôpital-hospice. L’État ayant constaté l’absence de savoir-faire de l’hôpital en matière de l’aide à l’enfance, des personnes handicapées lui demande de se limiter aux soins et externalise ce qui deviendra les structures sociales et médico-sociales en 1975. Le médical et le social se sont séparés en deux « blocs » juridiques et structurels, avec d’une part la loi hospitalière du 31 décembre 1970 qui avait pour objet de régir le secteur sanitaire et d’autre part les lois du 30 juin 1975 qui donnaient un fondement juridique à l’action sociale. » En un mot il faut en finir avec l’hôpital hospice et créer des structures spécifiques adaptées à la prise ne charge des problèmes sociaux.

  3. L’idée de rentabiliser l’hôpital public est un non-sens que seuls des praticiens défendront jusqu’au bout. Peu leur chaut le concept essentiel d’intérêt général afin qu’existe l’idée de communauté et de solidarité essentielle à la cohésion du corps social.

  4. Il est effectivement important de souligner que seul l’hôpital public accepte les patients sans sélection, c’est à dire ceux sans argent, sans papier mais aussi ceux aux pathologies lourdes qui nécessitent de longues chirurgies, des mois d’hospitalisation en réanimation ou en service. Le public est avant tout social et non un système lucratif. Les patients ne doivent pas devenir des clients.

  5. Bonjour, il ne me semble pas que les cliniques aient les mêmes obligations de service public! L’hôpital se doit d’accueillir tous les patients, sans sélection! Pas de refus du patient aux pathologies non rentables! C’est précisément la disparition du sens de la mission de service public qui est une cause de souffrance à l’hôpital!

  6. le questionnement central est celui de l attractivité a l’hôpital public en particulier au regard de l obligation de la permanence de soins
    et de sa rémunération : tarif bloquer depuis plus de 10 ans a 267 euros pourquoi ne pas commencer par rémunérer a l acte cette activité ?

  7. Bravo pour cet article, très lucide.
    Pourquoi ne pas poursuivre avec le projet d’aligner le statut de l’université médicale avec celui des universités anglo-saxonnes? Et ouvrir celle-ci aux médecins libéraux? Évidemment il faudrait remettre en cause la sacro-sainte nomination à vie, l’opacité des nominations, le népotisme historique. Difficile à imaginer dans un pays où la publication par un ancien doyen d’université médicale d’un livre sur la corruption de nombreux mandarins ( les fameuses « putains académiques » lui a valu les foudres du conseil de l’ordre.
    Un illuminé il y a 20 siècles avait voulu chasser les marchands du temple: il faudra la même trempe à celui qui voudra modifier le statut des CHU!

  8. Reste la solution intermédiaire : établissement de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC), hôpitaux privé à but non lucratif.
    Saint Joseph, Fondation Rothschild, Foch, Institut Monsouris, Marie Lannelongue … pour les Franciliens (désolé pour les régions, je ne les connais pas, mais il y en a certainement)

  9. Les soignants salariés du privé ne font pas grève car, comme tous les salariés du privé, ils craignent de perdre leur poste si ils « ruent dans les brancards ».
    Leurs salaires sont peut-être plus élevés que dans le public, mais leurs conditions de travail ne sont pas forcément bien meilleures.

    Une question qui a quelque importance :
    Les patients sont-ils mieux pris en charge dans une clinique qu’en hôpital ?
    Ce n’est pas sûr du tout…
    Par contre financièrement l’impact est immédiat, puisqu’on leur demande leur carte bancaire en même temps que leur carte vitale; contrairement à l’hôpital, les cliniques ne font pas l’avance des frais.
    Cela n’aurai-t’il pas un lien avec la moindre rentabilité du public, ou tout le monde peut se faire soigner sans payer ? y compris d’illustres dirigeants étrangers qui laissent des notes faramineuses à la charge du contribuable…

    Encore le modèle allemand… d’une part il n’est pas enviable en matière sociale, d’autre part il n’est pas transposable à la France, et enfin économiquement on en reparlera sur le (très) long terme pour voir comment les investissements sont réalisés, dans l’intérêt des patients/clients ou dans une pure (et dure) optique de rentabilisation..

  10. Ayant vécu en même temps une fonction hospitalière et un travail de généraliste, je témoigne qu’il existe une différence absolue.
    Le poids de la responsabilité personnelle de la solitude et de la fragilité des revenus non salariaux est incomparablement moins lourd à l’hôpital.

    • il est sûr que « la fragilité des revenus non salariaux est incomparablement moins lourd à l’hôpital » puisque les médecins (qui n’y ont pas « un statut de fonctionnaire » comme le prétend le Dr Vercoustre) sont salariés exception faite de ceux qui usent voire abusent, de leur deux demi-journées d’activité privée!

  11. Je ne vois pas quel homme politique pourrait avoir le courage de porter un discours comme le votre, tant le mantra du service public et de notre système social semble avoir envahi la totalité des cerveaux français.
    Sur le fond, il faut tout de même noter que certains hôpitaux sont sans doute bien mieux gérés que d’autres, et la reprise de la dette ressemble à une prime aux mauvais gestionnaires. Une bonne idée comptable mais un très mauvais signal pour les gestionnaires.

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