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Naissance de la clinique

Assez disserté sur la covid-19 ! Aujourd’hui je veux faire un peu d’histoire de la médecine et parler de la clinique. Le Quotidien du Médecin du 20 novembre m’a interpellé en affichant en première page le titre :« Que reste-t-il de la clinique ?» L’auteur de l’article déplorait que la biologie, l’imagerie, le foisonnement des objets connectés, la télémédecine, éloignaient de plus en plus le patient du médecin et il concluait « Tout semble réuni pour sceller la fin de la clinique ». Une page de la médecine serait-elle en passe de se tourner. Fervent disciple de Michel Foucault, j’ai tout de suite pensé à son livre : « Naissance de la clinique ».  

La clinique est née dans les dernières années du 18e siècle. Avec elle commence la médecine scientifique : « Pour la première fois depuis des millénaires, les médecins libres enfin de théories et de chimères, ont consenti à aborder pour lui-même et dans la pureté d’un regard non prévenu l’objet de leur expérience.[1] » nous dit Foucault.

L’objet de leur expérience c’est le corps du malade. Si on voulait la définir d’un mot, la clinique c’est la rencontre avec le corps du malade. Au temps de Molière, les médecins ne regardaient pas le malade, ils dissertaient à distance.

Dans ce livre difficile Foucault cherche à montrer les différents facteurs qui ont concouru à la naissance d’une médecine scientifique fondée sur la clinique. La transformation de l’hôpital à la fin du XVIIIe siècle est l’un des facteurs majeurs.

L’hôpital général, fondé au milieu du XVIIe siècle par Louis XIV, n’avait pas du tout comme objectif de soigner mais d’enfermer une population qui était perçu comme le rebus de la société : vagabonds, mendiants, vieillards, débauchés, vénériens, homosexuels… Dans cet hôpital du XVIIe le soin n’est qu’une préoccupation accessoire. C’est le lieu où le moribond reçoit une ultime assistance avant de mourir. Lieu insalubre où règne un désordre indescriptible : les malades sont entassés à dix et plus sur des paillasses. Dans le dernier tiers du XVIIIe siècle, l’hôpital se transforme en une institution qui ressemble plus à celle que nous connaissons aujourd’hui et que les hommes du XVIIIe siècle vont appeler « machine à guérir ». Deux facteurs vont concourir à la transformation de l’hôpital : l’architecture et la discipline

L’architecture.

On expliquait au XVIIIe siècle la transmission des maladies par une curieuse théorie de l’air. On pensait que l’air transportait des miasmes qui avaient une influence directe sur l’organisme. Voilà pourquoi le XVIIIe siècle a été obsédé par ce problème de circulation de l’air. Et on va donc penser l’architecture de l’hôpital en fonction de cette théorie. Il faut que l’air circule autour du lit du malade, dans les salles communes, autour des bâtiments, c’est là l’origine de cette structure pavillonnaire qu’on retrouve dans tous les hôpitaux construits à cette époque. On n’imagine pas l’effervescence intellectuelle qui a animé cette époque autour de l’idée de construire une sorte d’hôpital idéal. A la suite du troisième incendie de l’hôtel Dieu à Paris, en 1772, plus de 200 projets de reconstruction seront proposés.

Deuxième facteur, la discipline. 

On va voir s’installer à l’hôpital général une discipline militaire, totalement calquée sur la discipline de l’armée. Foucault parle de quadrillage disciplinaire de l’hôpital.

C’est parce qu’on avait assigné une place précise au malade, parce qu’on avait contrôlé, surveillé ses déplacements, que tous ses déplacements étaient rigoureusement consignés par écrit, c’est cela qui va rendre possible la médecine scientifique. Car c’est dans le prolongement de l’archive administrative où l’on note les aller et venus des patients que se met en place l’archive médicale où l’on note les symptômes. Ainsi on va voir se multiplier une floraison de, de cahiers d’observations médicales, Foucault parle « d’un plasma graphique ». 

L’hôpital est donc le berceau de la clinique. Mais celle-ci n’aurait vu le jour sans un formidable travail sur le langage. Travail qui, selon Foucault, a eu l’intensité des mathématiques. Ce langage doit permettre une description exhaustive, il doit utiliser un vocabulaire fixe et constant, qui permet la comparaison. Il doit être homogène au réel : ne dire que ce que l’on voit. La clinique c’est l’articulation du langage médical à son objet. Pour Foucault, la clinique « repose sur un formidable postulat : que tout le visible est énonçable et qu’il est tout entier visible parce que tout entier énonçable[2] ». 

Le tableau clinique est le produit de cette réflexion. Dans ce tableau, on note tout ce que l’on observe de la maladie. C’est ainsi que la maladie est perçue fondamentalement dans un espace de projection sans profondeur et de coïncidence sans déroulement : chaleur, rougeur, douleur.  La structure première que se donne la clinique, c’est l’espace plat du tableau, du perpétuel simultané. Lorsque les étudiants en médecine apprennent les éléments du syndrome appendiculaire, ils mettent sur le même plan, la douleur dans la fosse iliaque droite, la fièvre, les nausées ou les vomissements, l’élévation des globules blancs. Le tableau clinique ne cherche pas du tout à expliquer l’enchaînement des effets et des causes, ni la chronologie des évènements. Il offre simplement une sorte d’image instantanée, presque naïve de la maladie. Ce tableau clinique, nous l’avons conservé.

« L’évolution actuelle est à une ringardisation de l’examen clinique alors qu’il est extrêmement pertinent ! À l’hôpital les mots ont changé. On ne parle plus d’examen clinique, mais de bilantage, de protocole » déplorait un médecin dans l’article du QDM. Notre fascination pour la technique nous fait trop souvent oublier la clinique.

Revenons pour conclure à la dimension philosophique que Michel Foucault prête à la clinique. Pour le philosophe la clinique est un évènement capital dans l’histoire des sciences et de la pensée : c’est « cette ouverture, première dans l’histoire occidentale, de l’individu concret au langage de la rationalité, cet évènement majeur dans le rapport de l’homme à lui-même et du langage aux choses[3] »


[1] M. Foucault, Naissance de la clinique, Éditions PUF, p.199.

[2] Ibid., p.96.

[3]Ibid., p.7.

Laurent Vercoustre

7 Commentaires

  1. Un allié américain inattendu de la clinique est apparu avec Doctor House ! Le petit écran a permis aux Français (et les étudiants en médecine ont pu aussi en profiter) de réaliser que la clinique et surtout l’interrogatoire, l’anamnèse sont d’importance fondamentale et incontournable pour le diagnostic. Certes House est outrancier dans sa démarche et il utilise les traitements comme les américains, à la hache et de façon délirante, mais sa base clinique et ses discussions de diagnostic différentiel sont intéressantes. Il a remis la clinique en première place, devant la paraclinique (biologie, imagerie, endoscopie etc) et bien montré que sans démarche logique basée sur l’anamnèse et la connaissance pathologique, pas de prescription d’examens complémentaires ! Pas de pré-clinique!
    Jean Cabane, interniste

    • Merci pour votre réaction, j’ai beaucoup apprécié la référence au Dr House d’autant que j’ai écrit un livre à son sujet  » Dr House et moi simple praticien hospitalier » Edition L’Harmattan ».Cette série était absolument géniale. Je suis bien d’accord avec vous House affirme le prima de la réflexion sur la technique !

  2. Assez disserté, pas er …
    Sinon on n’oubliera pas Claude Bernard et sa fameuse intro à l’étude de la médecine expérimentale.

  3. Oui Laurent, la clinique que nous avons apprise se fonde sur tous les éléments recueillis par nos cinq sens de l’autre. Colliger par écrit quotidiennement ou plus, les odeurs, les sons, les images, les consistances de corps de l’autre ont permis d’avoir un accès plus direct, à ce que cet autre était dans l’impossibilité de dire de lui même.
    Nous devinons tous que l’expression par le corps de notre déséquilibre est probablement à l’origine de la plupart des maladies. La régression qu’est la maladie, nous conduit malgré nous, à faire appel à l’autre.
    Cet état de faiblesse, permet le lien, entre ceux qui sont bien portants et se sentent assez forts pour porter assistance, ce qui est à la base de nos vocations de soignants.
    Nous ne sommes pas émus par des chiffres, des diagrammes ou des images mais bien par un corps mis à mal.
    La clinique est le premier écran conceptuel , pour nous permettre de supporter, ce qui est le plus souvent insupportable..

  4. Remarque à LV. Clinique est un mot grec ( ça fait plus savant) qui veut dire simplement allongé.
    Je lis votre citation : « Pour la première fois depuis des millénaires, les médecins libres enfin de théories et de chimères, ont consenti à aborder pour lui-même et dans la pureté d’un regard non prévenu l’objet de leur expérience.[1] » nous dit Foucault.
    Bigre : des médecins libres enfin de théories et de chimères… disposant d’une pureté d’un regard non prévenu. La grande parade covidienne démontre, hélas, que nous en sommes à des années lumière.
    La neutralité scientifique a été pulvérisée il y a 100 ans par la physique quantique que diable. Que les savoirs sont peu poreux entre eux !
    Puis-je également ajouter que la réduction de l’objet de la médecine clinique que vous faites à la dimension purement somatique de notre corps humain est très génante. La psychiatrie, la psychologie, la psychosomatique sont dépourvues de toute clinique, comme dans les pratiques médicales des services hospitaliers hyperspécialisés ?
    La médecine générale dit depuis longtemps ce qu’elle observe à longueur de journée, mais qui l’écoute comme un vrai savoir systémique ?
    Les fameuses lumières des Encyclopédiques ont perdu tellement de leur clarté…

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