Jamais, grâce au progrès technologique, nous n’avons été aussi près du cœur de la maladie. L’imagerie nous en restitue la géographie avec une précision toujours plus grande. Le large éventail des examens biologiques permet d’en comprendre les mécanismes avec une finesse croissante. Jamais nos études en population, sur lesquelles reposent nos conduites thérapeutiques, n’ont été encadrées par des outils statistiques aussi rigoureux. Et pourtant jamais le savoir médical ne s’était montré sous une apparence aussi « brouillée » qu’aujourd’hui.
Pendant longtemps, la transmission du savoir médical se faisait sur un mode vertical, de haut en bas. Il était détenu par l’élite de la profession, qui exerçait essentiellement à l’hôpital selon une hiérarchie distinguant les hospitalo-universitaires et les hospitaliers, le sommet étant occupé par les professeurs agrégés. Le savoir était transmis aux étudiants par des cours magistraux, des livres et des précis publiés à l’intention des étudiants et de toute la profession ; les congrès étaient l’occasion d’une transmission orale de ce même savoir. C’est le niveau hiérarchique de l’auteur qui accréditait la valeur d’un enseignement, lequel s’appuyait sur les références aux articles publiés dans les revues internationales. Longtemps la médecine a connu cette forme du savoir : un savoir émanant d’une élite, et l’unité de ce savoir.
Deux évènements majeurs ont mis fin à cette belle unité : la crise de la Covid et l’intrusion d’Internet dans l’espace public.En réalité il existait déjà avant ces deux évènements majeurs un brouillage du savoir et ce du fait d’une controverse qui même si elle ne faisait pas grand bruit dans les médias pose une question majeure à notre santé à tous. Je veux parler de la controverse du cholestérol. Cette controverse concerne la principale cause de mortalité, la cardiopathie ischémique, responsable de 13 % du total des décès. Depuis 2000, cette maladie a enregistré la plus forte augmentation du nombre de décès, avec une augmentation de 2,7 millions pour atteindre 9,1 millions en 2021.
L’autorité sanitaire défend la responsabilité du cholestérol dans les maladies cardiovasculaires contre un petit groupe de cholestérol-sceptiques pour qui le cholestérol est innocent. Cette controverse s’inscrit dans une histoire plus large qu’il faut rappeler. Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, les États-Unis connaissent une augmentation considérable des infarctus, au point qu’on parle d’épidémie. Il fallait en trouver la cause. Il y avait deux suspects : les graisses et les sucres. Alors qu’un certain nombre d’études désignaient les sucres, les lobbies de l’industrie sucrière ont pesé de tout leur poids pour innocenter le sucre et accuser les graisses — un épisode que je ne peux détailler ici, mais que de nombreux historiens de la médecine considèrent aujourd’hui comme l’un des épisodes les plus troublants de l’histoire de la nutrition moderne. En privilégiant le sucre dans le panier alimentaire et en accusant les graisses, dont le cholestérol était le représentant, on a précipité l’homme occidental dans une catastrophe sanitaire d’une ampleur sans précédent.
Avant la crise de la Covid et l’apparition d’Internet, un autre facteur a joué un rôle dans le brouillage du savoir. C’est l’organisation de notre système de santé. J’ai parlé à propos du cholestérol d’autorité sanitaire. Ce que j’appelle l’autorité sanitaire a deux versants : celui du savoir, entre les mains de l’élite médicale et de la HAS ; et celui de l’organisation des soins. Or notre organisation des soins présente des vices structurels. Elle est à la fois cloisonnée, éclatée et paradoxalement verticale. Elle est cloisonnée : le secteur hospitalier relève de la tutelle de l’État, la médecine de ville de la sécurité sociale et de son régime de conventions. Or ces deux secteurs communiquent comme des caissons étanches ce qui compromet la circulation du savoir. Elle est éclatée au sein même de chacune de ces tutelles : côté État, le ministère de la Santé est divisé en quatre directions [i] et s’appuie sur de nombreuse agences aux missions imbriquées Citons les plus connues— Santé publique France pour la veille sanitaire, l’ANSM pour la sécurité du médicament, la HAS pour l’évaluation scientifique des actes et des médicaments et la certification des hôpitaux, l’Agence de la biomédecine pour les greffes et la recherche sur l’embryon. Elle est enfin verticale : le pouvoir du ministère s’exerce sur tout le territoire à travers une administration déconcentrée, héritière d’un dirigisme étatique et d’une bureaucratie pyramidale. Du ministère aux régions (les ARH), des régions aux hôpitaux, des hôpitaux à chaque service le savoir chemine d’une façon rigide du haut en bas de l’échelle.
On voit donc que les médecins hospitaliers évoluent dans un cadre administratif et financier largement défini par l’État, ce qui limite leur autonomie organisationnelle sans remettre en cause leur indépendance professionnelle dans la prise en charge des patients. En revanche, si l’on parle des référentiels de bonnes pratiques, des protocoles, de la formation ou des priorités de santé publique, alors l’État exerce effectivement une influence importante, notamment par l’intermédiaire de la Haute Autorité de santé et des agences sanitaires. Il existe donc une certaine subordination des médecins au ministère, qui a sa part dans le brouillage du savoir.
La crise de la Covid, allait rendre visible à l’échelle de la société tout entière la problématique de la controverse du cholestérol et de l’organisation de notre système de soins. L’irruption de la Covid au début de l’année 2020 a en effet provoqué un véritable séisme dans le corps médical. Elle a créé une fracture entre l’hôpital et la médecine de ville en recommandant aux patients de consulter directement à l’hôpital sans passer par la médecine générale. Les premiers assauts du virus ont suscité des controverses sur le confinement, le port du masque, l’éventualité d’une seconde vague, les traitements précoces — l’hydroxychloroquine d’abord, puis l’Ivermectine —, et enfin les vaccins. Le conseil scientifique créé pour gérer la crise a prescrit des protocoles qui ont rencontré une vive opposition dans le corps médical, et des associations ont produit des contre-discours en rupture avec la doxa institutionnelle — l’AIMSIB (Association internationale pour une médecine scientifique indépendante et bienveillante) ou Réinfosanté, née pendant la crise et toujours très active, occupent aujourd’hui une place estimable dans l’espace médiatique.
La controverse sur la vaccination Covid, aujourd’hui encore vive, est le prolongement direct de la controverse du cholestérol. La HAS, qui la recommande, s’appuie sur de nombreuses études portant sur des populations importantes, concluant à l’efficacité du vaccin et à un taux très faible d’effets indésirables. Tandis que paradoxalement on assiste à une avalanche d’articles, de livres, de vidéo d’interviews qui racontent l’histoire d’un désastre sanitaire. Le brouillage est total : on ne sait plus quelle présentation retenir.
La Covid n’a donc pas créé le brouillage du savoir médical — le cholestérol en offrait déjà, des décennies plus tôt, un exemple exact. La Covid l’a rendu visible à tous, et l’a installé durablement dans le débat public. Cette fragilisation de l’autorité sanitaire, déjà à l’œuvre dans son organisation, a été accentuée par la crise de la Covid : les contre-discours portés par les associations citées plus haut ont acquis, dans cette période, une légitimité nouvelle dans l’espace public.
L’irruption d’Internet a créé un brouillage d’une autre nature encore : elle touche non plus au contenu du savoir ni à son organisation, mais aux conditions mêmes de sa légitimation. Avec Internet, on assiste à un déferlement ininterrompu de savoirs, qui peuvent se présenter aussi bien comme charlatanesques que comme un véritable discours scientifique. On y trouve des séries de podcasts, portées par un même auteur, sur l’alimentation, le sommeil, l’exercice physique — parfois d’un excellent niveau.
Ce qui change ici n’est pas seulement la source du savoir, c’est le critère même qui en établit la valeur. Dans l’ancien régime, la crédibilité d’un discours médical se déduisait de la position de son auteur dans la hiérarchie professionnelle. Sur Internet, elle se mesure à l’audience, à l’engagement suscité, parfois à la seule mécanique algorithmique qui pousse un contenu plutôt qu’un autre. Le critère de légitimation n’est donc plus institutionnel mais audiovisuel — il ne sanctionne plus une place dans un ordre, mais une capacité à capter l’attention. C’est là, plus que dans le contenu même des vidéos, que se loge le déplacement le plus profond.
Il faut se garder de généraliser à l’excès : dans certains domaines — la chirurgie, l’anesthésie, l’imagerie, les maladies infectieuses courantes — l’autorité du savoir médical reste très forte, et n’est guère contestée. Ce qui s’est transformé, c’est surtout son autorité dans l’espace public, dès lors qu’il s’agit du rapport du sujet à son environnement ou qu’il s’agit de choix de société.
On peut alors se demander si ce bouillonnement — porté par la controverse scientifique, aggravé par l’éclatement institutionnel, et démultiplié par Internet — n’est pas, en définitive, un vecteur de progrès scientifique plutôt qu’un simple facteur de confusion.
[i]La Direction générale de la santé (DGS) : Elle élabore et met en œuvre les politiques de prévention et de sécurité sanitaire.
La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) : Elle pilote l’organisation des soins hospitaliers et de la médecine de ville.
La Direction générale de la cohésion sociale (DGCS), qui gère les politiques de solidarité, de handicap et de précarité.
La Direction « régionale » des études économiques et des statistiques : Il s’agit en réalité d’une direction nationale (centrale) appelée la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES).
